モアライブ申込書

映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書
様式１－１
＜回線構成一覧＞
受
付
番
号
依頼書通番
／
※太枠内を必ずご記入ください。
【記入例】
①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場
所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示
いただきます。
⑤通信モード
（
②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
④通信方向
（
④通信方向
（
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
）
④通信方向
（
②事業所名
（
）
⑥拠点毎に重複しない契約者回線管理番号（任意の番号００１～５００）
を記入してください。
①ご利用場所
②事業所名
（
）
②事業所名
（
※別紙による添付は可能です。
BS処理欄
設備検討依頼書回答番号
回答日
④契約者回線の通信方向（送信側、受信側）をご記入いただきます。
⑤通信モード（画質優先、遅延時間優先）を契約者回線グループ毎に
記入いただきます。
通信モードは契約者回線グループ毎に同一となります。
）
①ご利用場所
①ご利用場所
）
③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。
年
月
日
）
映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書（記入例）
様式１－１
＜回線構成一覧＞
受
付
番
依頼書通番
号
／
※太枠内を必ずご記入ください。
【記入例】
①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場
所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示
いただきます。
⑤通信モード
（
②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
④通信方向
（
④通信方向
（
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（
）
）
④通信方向
（
②事業所名
（
）
④契約者回線の通信方向（送信側、受信側）をご記入いただきます。
⑤通信モード（画質優先、遅延時間優先）を契約者回線グループ毎に
記入いただきます。
通信モードは契約者回線グループ毎に同一となります。
）
⑥拠点毎に重複しない契約者回線管理番号（任意の番号００１～５００）
を記入してください。
①ご利用場所
①ご利用場所
①ご利用場所
）
③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。
②事業所名
（
）
②事業所名
（
）
※別紙による添付は可能です。
⑥契約者回線管理番号
（００３
）
①ご利用場所
②事業所名
（事業所Ａ
）
④通信方向
（受信側
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（ ▲▲ＭＡ）
⑥契約者回線管理番号
（００４
）
①ご利用場所
①ご利用場所
②事業所名
（本社＃１
②事業所名
（事業所Ｂ
⑤通信モード
（遅延時間優先モード）
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（ ●●ＭＡ）
④通信方向
（送信側
）
⑥契約者回線管理番号
（００１
）
②事業所名
（事業所Ｃ）
④通信方向
（受信側
）
⑥契約者回線管理番号
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（００６
）
①ご利用場所（ ■■ＭＡ）
①ご利用場所
②事業所名
（本社＃２
②事業所名
（事業所Ｄ）
④通信方向
（受信側
）
⑥契約者回線管理番号
（００７
）
①ご利用場所
）
③単位料金区域名（ＭＡ名）
（ ●●ＭＡ）
④通信方向
（送信側
）
⑥契約者回線管理番号
（００２
）
②事業所名
（事業所Ｅ）
④通信方向
（受信側）
BS処理欄
設備検討依頼書回答番号
回答日
）
④通信方向
（受信側
）
⑥契約者回線管理番号
（００５
）
①ご利用場所
年
月
日
お客様情報の利用目的に関するご案内
ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、
以下の目的にて利用致します。
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信
サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ
のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま
す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等
の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、
新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管
理及び改善その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま
す。
なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用
目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、
NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT
東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定
に従い、第三者に提供することがあります。
【開示・訂正等のお申出先】
０１２０－７６０３２１
（午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

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