Effectiveness and Safety of the Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management, and Early Exercise/Mobility (ABCDE) Bundle 聖マリアンナ医科大学 救命救急医学教室 高井彰 背景 • ICUでのせん妄や神経筋障害（ICU-acquired weakness）は重症患者の死亡率増加、人工呼吸 器装着期間延長、ICU滞在期間延長、鎮静剤の 持続投与や身体制限の増加につながる大きな 問題である • ABCDEバンドル：Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, and Early exercise/mobilityは2010年に提唱され ICUのせん妄などの精神障害や神経筋障害予防 のための有効な戦略とみなされつつあり2013年 のPADガイドライン（pain, agitation, delirium）の 基ともなっている 背景：ABCDEバンドルとは A 毎日の鎮静覚醒トライアル B 毎日の人工呼吸離脱トライアル（自発呼吸テ スト、spontaneous breathing trials: SBTs) C AとBの調整および鎮静剤の選択 D せん妄管理 E 早期離床、早期リハビリのプログラム ABCDE バンドル 背景：これまでの研究 • ABCDEバンドルの個々の項目の遵守により ICU患者のせん妄や神経筋障害が予防され るだけでなく、医原性の合併症の減少、人工 呼吸器装着期間の短縮、入院期間の短縮と いった予後改善につながることが報告されて いる • 対象がICUの重症患者、とくに人工呼吸管理 を受けている患者に限られていた 目的 • あらゆる種類の重症患者にとってABCDEバン ドルが有効かつ安全かを調べる • ポイント – 毎日行う – 人工呼吸管理を受けていない患者も含む – ABCDEバンドルが実行可能か – ピットフォール（問題点）は 方法 • 期間：2010年11月から2012年5月の18ヶ月間 • 研究デザイン：前向き前後比較研究 • 対象：624床の3次医療センター1施設の5つの成人ICU、 1つのステップダウンユニット、血液腫瘍病棟に入院した 連続する19歳以上の患者296人 • 除外基準：48時間以内に法的代理人による了承が得られ ない場合 • 介入：ABCDEバンドル • ABCDEバンドルの介入前（通常ケア）と導入後を比較 • ABCDEバンドルについてトレーニングを受けたスタッフが 施行 • アウトカム 一次アウトカム:人工呼吸管理患者の研究開始から28日 目までのVFDs (ventilator-free days) • 二次アウトカム:すべての患者のICUでのせん妄、昏睡の 期間 • A:Awakening • トレーニングを受けた看護師が評価 • SAT(spontaneous awakening trial：覚醒トライアル)を 開始可能か毎日スクリーニング • SAT開始可能→持続鎮静薬を中止 • SAT成功（呼びかけに開眼し、失敗に該当する項目がない） →SBTへ • SAT不成功→鎮静薬を半量～漸減して24時間後に再評価 • SAT開始不可能→同量で鎮静薬を継続し24時間後に再評 価 RN: registered nurse SAT:spontaneous awakening trial SATを開始しない基準 SAT失敗の判断基準 けいれん RASS>2が5分以上 アルコール離脱 SpO2<88％が5分以上 神経筋遮断薬の使用 RR>35/分が2分以上 頭蓋内圧（ICP）のコントロールが必要 不整脈の出現 ICP>20mmHg ICP>20mmHg ECMO中 以下の2項目以上の存在：HR増加 ≧20bpm、HR<55bpm、呼吸補助筋の使 用、奇異呼吸（abdominal paradox、吸気 時に上腹部がへこむ）、発汗、呼吸苦 24時間以内の心筋梗塞発症 RASS>2 B: Breathing • 呼吸療法士が評価 • SBT(spontaneous breathing trial：自発呼吸トライア ル)を開始してよいか毎日スクリーニング • SBT開始可能→SBTを2時間施行 • SBT成功（失敗の基準に当てはまらない）→抜管 • SBT失敗→鎮静剤を半量で再開し元の呼吸器設定に 戻し24時間後に再評価 • SBT開始不可能→同量で鎮静薬を継続し24時間後に再評 価 RT:respiratory therapist SBT:spontaneous breathing trial SBTを開始しない基準 SBT失敗の判断基準 慢性的に人口呼吸器管理 RR>35 RR/分 ≧5分 酸素化が88% 以下 RR＜8 FiO2 >50% 酸素化 88% が5分以上 PEEP> 7 ICP>20mmHg ICP>20mmHg 精神状態の変化 ICPコントロール目的に人口呼 吸器管理となっている 新たな不整脈の出現 24時間以内の心筋梗塞発症 以下の２項目以上の存在： 呼吸補助の使用、奇異呼吸、発汗、 呼吸苦 昇圧剤が増量されている 努力呼吸がない C:Coordination • 鎮静剤の選択により、せん妄のリスクを減らす D: Delirium monitoring/management • RASSを2時間ごとに評価、目標のRASSスコアであ るかどうか検討 • RASS-3以上なら8時間ごとにCAM-ICUを評価する • せん妄が疑われれば原因検索、除去、鎮静剤の 中止を試みる RASS: Richmond Agitation Sedation Scale CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU RASS CAM-ICU（日本版） E:Early Exercise /Mobility • 理学療法士と看護師が評価、施行 • 早期リハビリが可能か毎日スクリーニング • • リハビリ開始可能→最低1日1回、3段階：端座位、 立って椅子へ移動、短距離歩行 リハビリ開始不可能→24時間後に再評価 Early exercise /mobility 開始しない基準 失敗の判断基準 RASS<-3 平均動脈圧の低下 FiO2 >0.6 Hr<50 >130 が5分以上 PEEP>10cm H20 RR<5 か 40< が5分以上 2時間以内の昇圧剤の増量 sBP >180 が5分以上 活動性のある心筋梗塞 SPO2 < 88% が5分以上 新たな不整脈 人口呼吸器の同期不全 活動を制限する治療中 （ECMO 開腹など） 患者の苦痛 活動が禁忌となる怪我 （不安定骨折など） 新たな不整脈、活動性のある心筋 梗塞 挿管や呼吸器管理の心配がある 跪いてしまう 結果 LAR: legally authorized representative 法的代理人 結果 バンドル導入前 の方が高齢で あるほかは差なし 結果 結果ー安全性 結果：SATとSBTの実際 結果：鎮静剤使用状況 結果：せん妄の評価、リハビリの実際 Discussion • ABCDEバンドルの導入後は導入前に比べ人 工呼吸管理下の患者の呼吸器離脱期間が3 日増加した（研究開始から28日目まで） • ABCDEバンドルはせん妄の減少、離床の独 立につながる可能性が高い • ABCDEバンドルは安全かつ実行可能 • ABCDEバンドルへのアドヒアランス（遵守の程 度）は期待を下回った Discussion：過去の研究との比較 • Girardらの研究（人工呼吸管理患者を対象にSAT とSBTの組み合わせを通常ケアと比較した無作為比 較試験, Lancet 2008; 371:126-34）との比較 • 類似点：3日程度呼吸器離脱期間の延長 • 相違点：本研究では昏睡の期間は減少なし ➡Girard の研究の対象は本研究と比較して、もと もとの鎮静が強めであったためと思われる（本研 究ではRASS -1 、GirardらはRASS -4） Discussion：過去の研究との比較 • Schweickertらの研究（人工呼吸管理患者を対象 に早期のPT、OT導入を通常ケアと比較した無作為 比較試験, Lancet 2009; 373:1874-82）との比較 • 類似点：SATと早期リハビリの組み合わせで人工 呼吸器離脱期間がのびせん妄の期間が短縮し た Discussion：鎮静に関して • 本研究でもGirardらやSchweickertらの研究で も、鎮静剤やオピオイドを投与した患者割合 は介入前後で変わっていないにもかかわらず 予後の改善がみられた • 薬剤の有無にかかわらず「覚醒させる」こと自 体が重要なのかもしれない • 根拠：強い鎮静を長時間行わないですむ、患者 の運動を促し認知機能の改善をもたらす Discussion：離床に関して • ABCDEバンドル導入により「1日1回離床した 患者の割合」は増えたが、ICU滞在期間の 65％以上の時間をベッドで過ごしていた • 原因：最初は看護師のみが離床をさせていた（ほ かのスタッフがかかわっていなかった）、入院前 の患者のADLの影響 Discussion：本研究の特徴 • 毎日鎮静、せん妄を評価した • 除外となった患者が非常に少ない（4人のみ） • あらゆるICU患者を対象としている（非挿管患者 も含んでいる） • 診療に実際に当たるさまざまなスタッフがABCDE バンドルを実行している • ABCDEバンドルへのアドヒアランスは期待を下 回った（が、有効性と安全性は証明された） – ABCDEバンドルをさらに遵守すればさらなる効果が期 待できるかもしれない Discussion:本研究の限界 • 患者数が少ない • 法的代理人による了解が得られるまで研究を開始できな い（研究の開始が遅れてしまう） • ABCDEバンドル導入前の時期にスタッフにABCDEバンドル についての教育を行ったため、「導入前」のデータに影響 しているかもしれない（「導入前」にすでにABCDEバンドル 様のケアが行われていたかもしれない） • 「昏睡」の原因がわからなかった • カルテを見ただけではABCDEバンドルを開始しなかった理 由がわからない患者が存在する（とくにSAT、SBT） • スケールなどを用いた患者の痛み客観的評価を行えてい ない Discussion:今後の課題 • あらゆる患者に共通する、さらに多様なアウトカ ムについて評価する（今回の研究での「離床」な ど） • 鎮静剤の種類によって患者のアウトカムに差が 生じるかを調べる • 過去のABCDEバンドルに関する研究のほとんど は人工呼吸器管理患者を対象としている。今回 は非人工呼吸器管理患者も含めて検討し有効 性と安全性を示すことができたが、各ICUが、自 施設の患者背景やスタッフの充足度をよく評価 したうえで、ABCDEバンドルをすべてのICU患者 に実行できるよう努力すべきである 結論 • ABCDEバンドルの導入により、人工呼吸器管 理期間の減少、あらゆるICU患者のせん妄の 期間の減少、離床の増加が見られた • ABCDEバンドルは重症患者の管理に有効で あると考えられる マリアンナICUとして・考察 • 早期離床や可能と判断した場合のSAT、SBTは積 極的に行っているが、共通したプロトコールはな く、特に鎮静やせん妄の評価は不十分（過鎮静 傾向）かもしれない • どのスタッフもすべての患者に同質のケアが行 えるようにこの研究のようなプロトコールを作成 することは有用 • 看護師の積極的な参加は重要 • これほど厳密なバンドルを実行しても死亡率の 改善にはつながらなかった→生命予後改善には ABCDEバンドルだけでは不十分？ほかの要素？
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