Jermy R. Beitler , Shahzad Shaefi , Sydner B. Montesi , Amy Devlin , Stephen H. Loring , Daniel Talmor , Atul Malhotra Intensive Care Med(2014) 40:332-341 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 ３年目 桝田 志保 背景 • ARDSに対する腹臥位療法は40年来行われて来た Crit Care Med4:13–14 • 腹臥位療法のメリットは、換気血流マッチング・従属 する肺領域のリクルートメント・胸郭壁の力学を最高 に活用する・気道分泌物のドレナージを増強させる ことなど Chest 106:1511–1516, Intensive Care Med39:1909–1915, Intensive Care Med38:221– 229, Am J RespirCrit Care Med 157:387–393, CritCare Med 29:1084–1085 • しかしARDSの腹臥位療法に関する多くの臨床試験 で死亡率の低下は示せなかった N Engl J Med345:568–573,JAMA 292:2379–2387,J Trauma 59:333–341,Am JRespir Crit Care Med 173:1233–1239, Intensive Care Med 34:1487–1491,JAMA 302:1977–1984 背景 • 一方最近のGuerinらの多施設randomized trialでは、 腹臥位は死亡リスクを半数まで減少させた N Engl J Med 368:2159–2168. • 以前のメタ解析とpost hoc解析では疾患重症度が最 も高い患者群や重症ARDSで利益があると示したが、 以前の最も大きな300-800人を含んだrandomized trialではそのような結果は得られず N Engl J Med345:568–573, Am JRespir Crit Care Med 173:1233–1239, Crit Care Med36:603–60,Intensive Care Med36:585–599,Crit Care 15:R6, JAMA 292:2379–2387, JAMA 302:1977–1984. 背景 • これらの結果の相違について、異質性に着目してメ タ解析を行った • ここ10年ほどで普及したlow tidal volume ventilation が結果の相違に大きく影響していると予測 Am J Respir CritCare Med 183:59–66, N Engl JMed 346:295–297,Am JRespir Crit Care Med 188:1286–1293. • 侵襲的なhigh tidal volume ventilationを回避した場 合のみ、ARDSの60日死亡率は低下すると仮説を立 てた PICO • P ARDS/ALIで背臥位vs腹臥位の死亡率への影響を 評価したrandomization trialに含まれた人工呼吸器 管理中の患者 • I ARDS腹臥位療法群 • C ARDS背臥位療法群 • O 60日死亡リスク比 研究デザイン • メタ解析(RCTのみ) • 文献データベースで見つかった336の文献 (MEDLINE,EMBASE,Coch-LILACS,引用文献) • ARDSに対し、人工呼吸器管理中の背臥位vs腹臥位 の死亡率への影響を評価したrandomized trialを include • Low tidal volume群とhigh tidal volume群を層別化 Inclusion Criteria • RCT • ARDS,ALIについてのstudy • 人工呼吸器管理下で背臥位vs腹臥位の死亡率へ の影響を評価したstudy Exclusion Criteria • 死亡率の報告なし • Randomizedされていない 統計解析1/2 • primary outcome:60日死亡率 • Random effect modelを使ったメタ解析 • 異質性はQ-statisticsとI2-indexで測った • 累積メタ解析で肺保護的人工呼吸とその他の集中 治療領域の進歩を評価 • random effect modelで１回換気量が異質性の重要 な要素であるか否かを評価 統計解析2/2 • 無制限最尤推定法で死亡率とbaseline tidal volumeとの量反応関係を評価 • Random effect modelで腹臥位でのlow tidal volume 対 high tidal volumeの効果を評価 • funnel scatter plot,Begg-Mazumdar rank correlation,Egger’s regressionでpublication biasを評価 • メタ解析はPRISMAガイドラインに沿い、 Comprehensive Meta-Analysis v2を用いた 結果 Fig.1 計７つのStudy,2119人に対し メタ解析を行った 結果 Table1 ・それぞれ40-802の症例を含んだ7つのtrial ・proning doseは6-20h/day,新しいstudyほど長い傾向 ・全てのtrialで比較的low PEEP管理(APRVでない) 結果:Table 2 ・SAPSⅡスコアにstudy間での差なし ・7つのstudyのうち4つはNHLBI ARDS Network trial(2000)が出される前に開始 →6-8ml/kgの低容量換気下で行われたstudyは4つ 結果:Fig.2 ・GuerinのTrialでのみ著明に死亡率低下 ・全体での60日死亡リスクは0.83 ・low tidal volume群で死亡リスク減少(RR=0.66;95%CI 0.50-0.86;p=0.02) high tidal volume群では減少せず(RR=1.00,95%CI 0.88-1.13;p=0.949) 両群間の死亡リスク日の違いは著明に高かった(p<0.001) 結果：Fig.3 ・累積メタ解析で、腹臥位で死亡率が下がるという結果 ・1ml/kg PBW のmean baseline tidal volume低下は死亡リスク比を16.7% 低下させた(95% CI 6.1-28.3;P=0.001) Discussion 1/2 [異質性について] • Study間で異質性は明らか (Q-statistic=19.6,I2=64%,p=0.006) • I2;全体=64%からhigh群=11%・low群=25%まで低下 • Q-statistic;全体=19.6からhigh群=3.4、low群=4.0まで 低下 • Proning durationで層別化したところ、High dose群で明 らかに死亡率が低下したが、全異質性の1/3未満しか 説明がつかなかった(High dose; I2=44%,全体; I2=64%) Disucussion 2/2 • ARDSに対し腹臥位でlow tidal volume ventilation 時 に有意に死亡率を低下させる • 以前のメタ解析で異質性を説明したり死亡率低下 がかなわなかった理由として、低酸素や疾患重症度 などの疾患関連因子に焦点をあてていたなどが挙 げられる • 本メタ解析では、平均一回換気量での層別化を行う ことで、異質性を最小限にすることができたことが強 調すべき点である • 低酸素や疾患重症度などの患者特異的要素は、患 者レベルのメタ解析で評価されると良いだろう Limitation • 腹臥位でのARDS加療に関して、評価に値する論文 が少ない • 腹臥位に慣れていない施設では合併症が増えると 思われる • 現行のopen lung-protective ventilation下での評価 ではない マリアンナ救急としての方針 本論文の評価出来る点 疾患関連因子(低酸素・重症度など)でなく、治療関連因 子(tidal volume・proning dose)に着目した 本論文の問題点 ①文献の母数が少ない ②腹臥位に慣れていない施設では管理が難しい ③high PEEP+腹臥位の検討が必要
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