給与支払証明書 住 所 就職年月日 氏 名 給 月 別 （年 ・月 ） 与 内 家族手当 時間外手当 年 月 日 訳 給 与 総 額 基 本 額 平成 そ の 他 控 除 関 係 賞 与 ・臨 時 手 当 ・ 有 控除対象 配偶者の有無等 ・ （該 当 箇 所 に○印 ） ・ 無 老人 扶 養 親 族 数 （配 偶 者 を除 く ） ・ ・ 特 定 老 人 その他 ・ 人 人 人 ・ 障 害 者 の 数 ・ 特 別 ・ 人 ・ 寡夫 ・ 人 寡婦 （該 当 する場 合 は、 該 当 欄 に○印 ） ・ 合 計 上 記 のとおり、相違 ないことを証 明 します。 平成 その他 年 月 日 所在地 給与支払者 名 称 代表者 印 ＜記入上の注意＞ １ ペン又 はボールペンで記 入 して下 さい。 ２ この証 明 書 には、過 去 １年 間 の給 与 等 （就 職 後 １年 に満 たない場 合 には、就 職 月 からの給 与 ）に ついて記 入 して下 さい。 ３ 後 日 「賃 金 台 帳 」と照 合 させていただくことがありますので正 確 に記 入 して下 さい。 ４ 訂 正 箇 所 がある場 合 は、当 該 箇 所 に訂 正 印 （代 表 者 印 ）を押 印 して下 さい。
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