営業実績証明書 住 所 氏 名 月 別 営業開始年月日 必 要 経 費 内 訳 総収入金額 （Ａ） そ の 他 平成 年 必要経費総額 （Ｂ） 月 日 業 種 所 得 総 額 （Ａ）−（Ｂ） 控 除 関 係 ・ 控除対象の ・ 配偶者の有無 無 （該 当 の箇 所 に○印 ） 老人 ・ ・ 有 扶 養 親 族 数 （配 偶 者 を除 く） ・ 特 定 老 人 その他 ・ 人 人 人 ・ 障 害 者 の 数 ・ 特 別 その他 ・ 人 人 ・ 寡 婦 ・ （該 当 する場 合 は、 該 当 欄 に○印 ） ・ 合 計 上 記 のと おり相 違 ないことを証 明 します。 平成 寡 夫 年 月 日 所在地 （名 称 ） 氏 名 印 ＜記入上の注意＞ １ ペン又 はボールペンで記 入 して下 さい。 ２ 「所 得 総 額 」欄 は、所 得 税 法 第 ２７条 に定 める総 収 入 金 額 から必 要 経 費 を控 除 した金 額 （税 、社 会 保 険 料 等 を控 除 する前 の金 額 ）を記 入 して下 さい。 ３ この証 明 書 には、過 去 １年 間 の実 績 （営 業 開 始 後 １年 に満 たない場 合 には、営 業 を始 めた月 から の実 績 ）について記 入 して下 さい。 ４ 後 日 台 帳 と照 合 させていただくことがありますので正 確 に記 入 して下 さい。 ５ 訂 正 箇 所 がある場 合 は、当 該 箇 所 に訂 正 印 を押 印 して下 さい。
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