監護事実の同意書

監　護　事　実　の　同　意　書
平成　年　月　日
（あて先）中央区長
住所
申立人
氏名
㊞
児童手当の申請に必要があるので、私が下記児童を監護し、かつ、その生計を維持して
いることに同意願います。
記
児童の名前
個人番号
生年月日
続柄
在学校・在学年
（個人番号は住所が中央区内の場合は不要）
平成　年　月　日生
平成　年　月　日生
平成　年　月　日生
平成　年　月　日生
児童の住所
別　居　し　て
い　る　理　由
申立人が上記児童の保護者であることに同意します。
平成　年　月　日
児童の属する
世帯の世帯主
住所
(児童が寮に入所している
場合は、寮長または学校長)
氏名
㊞

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