様式1(第2の5関係) 申 込 書 年 月 日 宝塚市長 様 応募者署名 私は

様式1(第2の5関係)
申
込
書
年
宝塚市長
月
日
様
応募者署名
私は、現在、宝塚市の他の審議会等の委員でなく、宝塚市立安倉児童館及び宝塚市立
身体障害者支援センター指定管理者選定委員会委員の応募の資格をすべて満たしてお
りますので、公募委員に応募します。また、他の審議会等の公募委員に重ねて応募する
(応募している)場合は、市民委員の公募は、市民から幅広く意見を求めることを目的
としていることから、2以上の審議会等の委員に選任されることはない旨を了承のう
え、応募します。
なお、応募にあたり、私の応募資格を住民基本台帳等により確認されることに同意
いたします。
1
住
2
電
3
性
4
生
所
話
番
宝塚市
号
別
年
月
男
日
年
・
月
女
日
5 児童館事業又は障害
者施策に関連する活動
経験
6 応
募
理
由
□
他の審議会等の公募委員へ応募していない。
7 他の審議会等の公募 □
以下の審議会等の公募委員へ応募している。
委員への応募状況