様式第２号
奨　学　生　推　薦　書
性　別
ふ り が な
氏　名
生年月日
学業成績の評価平均値
※
※
中
学
男
・
女
昭和･平成 年　月　日生
健　康　診　断
校
※
高 等 学 校
就学判定
可　・ 要注意
高等専門 学校
行動及び性格の記録（Ａ、Ｂ又はＣの三段階評価によること。）
項目
評価
基本的な生活態度
自
主
性
向
上
心
創
造
性
勤
労
意
欲
人物所見
項目
評価
情 緒 の 安 定
責
任
公
感
正
公
共
心
社
会
性
希望理由
総合学力判定
※　A　特に優れている　B　優れている　C　普通
上記の者を奨学生として適当と認めますので、推薦します。
平成　年　月　日
玄海町長　様
学校名
校　長
記入責任者氏名
注１　※印のところは、該当するものを○で囲んで下さい。
２　この調書には、成績証明書を添付して下さい。
印
印

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