※ 組 合 使 用 欄 ※ 常務理事 事務長 担当者 【第1面】 離職票（原本）提出確認書 ◆扶養認定対象者 （フリガナ） 続 柄 氏 名 昭和 生年 月日 年 月 平成 ＜組合における保管期間＞ 退職日の翌日から1年間 □ a. 雇用保険（失業給付）を受給しないため 提 出 事 由 ・ 失業給付受給申請期間満了後に返却致します。 ・ 失業給付を受給する場合は組合に返却を申出た後、速やかに 扶養削除の手続きをして下さい。 ＜組合における保管期間＞ □ b. 受給延長期間中 （返却の申出を受付けるまで） 受給延長中のため ・ 失業給付を受給を開始する場合は組合に返却を申出た後、速 やかに扶養削除の手続きをして下さい。 上記のとおり書類を提出し、下記内容について同意致します。 ① 失業給付受給のため、離職票の返却を申出る際は、速やかに扶養削除の手続きを致します。 ② 離職票の提出を要する場合に、貴組合への当該書類の提出および申告を行わず失業給付を受給したときは、認定日に遡り扶養削除さ れ、被扶養者であった期間に貴組合へ請求された医療費およびその他給付金等の全額を返還することに同意し、一切の異議申立てを 致しません。 平成 年 月 日 記 号 被 保 険 者 番 号 受付日付印 住 所 氏 名 印 ＜＜切り離さないでください＞＞ ※ 組 合 使 用 欄 ※ 常務理事 事務長 担当者 【第2面】 ※【第2面】は返却申請 の際にご記入下さい。 離職票（原本）返却申請書 下記理由により離職票の返却を申請致します。なお、返却により被扶養者としての要件が満たされなくなる場合については、 雇用保険失業給付の受給開始日を以て扶養削除になることに同意し、速やかに扶養削除の手続きを致します。また、万が一 扶養削除日以降に保険証を使用し、貴組合に対し医療費およびその他給付金等が請求された場合については、その全額 について返還するとともに、一切の異議申し立てを致しません。 申請理由 平成 年 月 日 記 号 被 保 険 者 受付日付印 番 号 住 所 氏 名 印 日
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