DEGREE CERTIFICATION REQUEST 学位授与証明書交付願 HEISEI YEAR 平成 TO THE PRESIDENT 北海道大学総長 REQUESTED NO AND LANGUAGE OF HOKKAIDO 記 CERTIFICATE を N U M B E R 番号 STATE YOUR MAJOR FIELD OF STUDY OF 通）交付願います。号 DOCTORATE 博士（） RECIPIENT ・被授与者氏名 (和英併記のため、氏名の英語を表記して下さい。) D A T E # （第・専攻分野の名称 NAME 日殿 OF DEGREE CONFERMENT D I P L O M A DAY 月 UNIVERSITY 学位授与証明書・学位 MONTH 年 O F B I R T H ・生年月 PERMANENT ・本日 P R E S E N T ・現） FOREIGN NATIONALS WRITEYEAR IN WESTERN STYLE (外国籍の者は西暦表示 ) ADDRESS 籍（ P R E F E C T U R E O R HEISEI OR SHOWA YEAR 平成・昭和 MONTH 年月 COUNTRY NAME IF YOU ARE A FOREIGN N A T I O N A L 地 (都道府県名,外国籍の者は国名) A D D R E S S 住 TELEPHONE 所 NUMBER ・電話番号 DATE DEGREE CONFERRED HEISEI OR SHOWA ・学位授与年月日 DISSERTATION YEAR 平成・昭和年 MONTH 月 DAY 日 TITLE ・学位論文題名 STATE YOUR REASONS FOR USE BELLOW ・使 N O T E 用目的 IN THE EVENT YOU NEED MULTIPLE COPIES INCLUDE （注意）証明書を複数枚 ADDRESS TO SEND THE CERTIFICATE A D D R E S S 所 APPLICANT’S ENTER 7 DIGIT POSTAL CODE HERE －）経済学研究科・経済学部教務担当 ADDREESS ・申請者住所 APPLICANT’S NAME ・申請者氏名 SHOULD BE SENT 必要とする場合は，各々の使用目的又は提出先等を記入すること。・証明書送付先（〒・住 HOW THEY WILL BE USED AND WHERE THEY RELATIONSHIP T O THE AWAR DEE ・被授与者との関係 DAY 日