登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 交 付 申 請 書 Application for Certificate of Mentioned Items on The Foreigner Registration Original Record 年 月 日 Date: /year /month /day 愛知県知立市長 殿 電話番号:Telephone No. 住所:Address 窓口にきた人 Applicant 氏名:Name 印:Signature 必要な人との続柄:Relationship 住所:Address （１）窓口に来た人と同じ:As above 氏 ① （２） 名: Name どなたのが必 要ですか？ 生年月日:Date of birth /year For whom is a ② certificate required? 生年月日:Date of birth /year ③ 生年月日:Date of birth /year 何枚必要ですか？ How many copies are required? 登録番号 Registration No. /month /month /month ○第 号 ○第 号 ○第 号 /day /day /day 枚 Sheets 番号を○で囲んでください。: The certificate will be use for the following １．再入国・残留期間等の変更 ２．運転免許 ３．パスポート Re-entry, change the tem of stay Driver's License Passport ４．その他: Other ( ) 何に使います 届出先:To what organization will the certificate be submitted? か? Intended use ( ) 証明事項で特に必要な項目がありましたら記入してください。 Please specify below if you wish any other information to be included on the certificate. 本人又は本人と同居する家族以外の方は、委任状が必要です。 If you require certification for another person (With the exception of relatives who reside with you), you must present a letter of a attorney.
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