農用地等の借受希望申出書記入例

平成　年　月　日
記入例
農用地等の借受希望申出書
（あて先）公益社団法人富山県農林水産公社理事長
南砺市農業再生協議会長
〒( 123 - 4567 )
住　所　南砺市福野○○○○番地
氏　名　（株）南砺営農
㊞
（法人名・代表者名）　代表理事　南砺太郎
電話番号　０７６３－○○ー○○○○
農地中間管理事業に係る農用地等の借受希望者の募集に関する要項第６の規定に基づき、
下記のとおり申し出ます。
農用地の場所は、城端や井波、福光に○を
記入しても全域に○をしていることにはなり
なお、この申出書の記載事項のうち、氏名又は名称等、希望する農用地等の種別・面積、作物の
ません。
種別については、法律に基づく募集結果の公表及び県による農用地利用配分計画の公告及び縦覧
該当地区に○をして下さい。
地域名がわからない場合は、大字名または
において公表されることを承諾します。
集落名を記入してください。
記
複数地域申し込まれる場合は枚数分の提
出をお願いします。（２枚目以降は裏面の記
１　借受けを希望する農用地等の条件等
入は必要ありません）
・　城端
農用地等の場所
（募集の地域名）
※該当する地区に
○ を記入ください
（一つのみ）
・　野尻
・　福光
・　東太美
・　南山田
・　平・上平
・　利賀
・　南野尻
・　石黒
・　吉江
・　大鋸屋
・　井波
・　広塚
・　広瀬
・　北山田
・　蓑谷
・　南山見
・　高瀬（高瀬西）
・　広瀬舘
・　山田
有効期間が５年なので、当該年度の希望面
・　北野
・　山野
積と今後の希望面積を別々に記入してくださ
・　東石黒
・　西太美
・　南蟹谷
い。
・　井口
・　井波高瀬
・　安居
今年度希望面積
農用地等の種類及び面積
・　太美山
中・長期的希望面積
栽培しようとする農作物
田
1000
a
2500
a
水稲
畑
300
a
800
a
野菜
その他
a
a
借受けを希望する
期間（機構の借受は・５年　・１０年　・その他（　年間）
５年以上となります）
この期間は、農地中間管理機構に借受に対
する意思表示を行う期間です。５年以上の期
【農用地等を借り入れる理由】　※該当する項目に○印を記入ください
間を記入下さい。
①　規模拡大　②　経営農地の集約化　③　新規参入
５年未満の記入については、受付できません。
④　その他　（　）
(裏面に続きます）
(裏面）
２　現在の農業経営状況
経営の状況
①所有地
作目・部門
面積(a)
水稲
作目・部門
面積(a)
100
水稲
2700
大豆
100
大豆
1000
大麦
100
大麦
1000
（①　計）
300
（②　計）
4700
①＋②　合　計
経営の状況
②借受地
5000
※この借受希望申出書の有効期間は、当該募集期間の終了の翌日から５年間です。
※任意の営農組合の場合は、必ず法人化が見込める場合に提出願います。

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