平 成 ２ ８ 年 度 福 知 山 市 育 休 任 期 付 職 員 （資格免許職）採 用 試 験 受 験 申 込 書 ※ 受験番号 ふりがな 氏 写 真 名 (45×35) 昭 和 平 成 生年月日 年 日生 性 歳（平成２８年７月１日現在） 別 満 連 絡 先 月 〔何々方まで詳しく記入すること。〕 〒( － ) TEL（ ） － 携 帯 TEL （ ） － 自治会名（福知山市内の方のみ 上記以外の連絡先 〒( － ） 〔上記の連絡先以外に連絡がとれるところ、帰省先など記入。〕 ) TEL（ ） － 自治会名（福知山市内の方のみ 受験票の送付先 試験区分 〔いずれか に○印〕 学 学 １．連絡先 １．保育士 ） ２．上記以外の連絡先 〔いずれかに○印〕 ２．幼稚園教諭 ３．保健師 歴 〔最終学歴～中学まで記入し、予備校・専門学校も記入すること。〕 学校区分 修 学 区 分 校 名 学 部 ・ 学 科 名 所 在 地 (市区町村名) 在学期間 最終 現在 昭･平 昭･平 年 年 月～ 月 大 短 高 中 他 その 前 昭･平 昭･平 年 年 月～ 月 大 短 高 中 他 その 前 昭･平 昭･平 年 年 月～ 月 大 短 高 中 他 その 前 昭･平 昭･平 年 年 月～ 月 大 短 高 中 他 その 前 昭･平 昭･平 年 年 月～ 月 大 短 高 中 他 〔学歴備考〕 ・高度専門士 卒業見込 卒業 年中退 卒業 年中退 卒業 年中退 卒業 年中退 卒業 年中退 ・大学２年以上在学６２単位以上修得(見込) ・他（ ） 私は、福知山市育休任期付職員（資格免許職）採用試験を上記により受験したいので 申し込みます。 この受験申込書の全ての記載 内容は事実に相違ありません。 なお、私は地方公務員法第１６条の各号に該当しておりません。 平成 年 月 日 本人署名 希 望 事 項 記 入 欄（ 身体等に障害のある方で、試験の際、設備等で特別な配慮を希望される場合に希望事項を記入してください）
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