記入不要 受付者印 日中連絡先 □ 記入例 申請者 □ 設置事業者 様式第１号（第５条関係） 窓口への提出日 飯田市太陽光発電設備・蓄電システム設置補助金交付申請書兼実績報告書 平成 28 年 7 月 1 日 〒 395-8501 申請者 住所 飯田市大久保町2534 氏名 太陽 光太郎 電話番号 0265-22-4673 飯田市長 様 ㊞ 次のとおり（☑太陽光発電設備 ☑ 蓄電システム）を設置したので、飯田市太陽光発電設備・蓄電システム設 交付決定後、請求書提出時にも 同じ印鑑が必要となります。※認印可 置補助金交付要綱第５条の規定により交付を申請します。なお、次の内容の確認のため、現地調査の必要がある 場合には調査を受けることを承認します。 飯田市 大久保町2534 設置場所 設置建物の種類 設備の種類 ☑新築建築物 □既築建築物 ☑住宅 □店舗・工場 ☑太陽光発電設備（１へ記入） □その他（ ） （レ点でチェック） □その他（ ） （レ点でチェック） ☑蓄電システム（２へ記入）（レ点でチェック） 必ず押印を！ １ 太陽光発電設備の設置の内容 設備の仕様 メーカー名 ㈱太陽 最大出力値 (小数点以下第３位四捨五入) 平成 28 年 ４ 月 10 日 系統連系完了日 メーカー名・品番 設備の仕様 ㈱ソーラーカンパニー 平成 28 年 ４ 月 １ 日 ３ 補助金交付申請額 90,000 太陽光発電設備 150,000 240,000 蓄電システム 合計 事業者名 事業者住所 ｋＷ 1,805,805 円 AAA-12345-A12 5.0 最大蓄電容量 ４ 設備設置事業者 ㈱太陽ビジネス工務店 飯田市大久保町1-1 円 円 円 ｋＷｈ 設置に要した費用の総額 (消費税及び地方消費税相当額を含む) 1,919,191 円 × 円 上限 円 ※千円未満切り捨て × 上限 円 ※千円未満切り捨て ※太陽光同時申請の場合は上限 円 飯田市以外から受け取る補助金額 担当者名 電話番号 円 0 飯田 結 0265-22-4511 添付書類（レ点でチェック） 太陽光 ☑ □ ☑ □ ☑ □ ☑ 全てそろっていない場合は受付不可 蓄電 □ ☑ □ ☑ □ ☑ □ ☑ □ ☑ ☑ □ ☑ □ ☑ 印 経済産業省平成27年度補正予算 「住宅省エネリノベ―ション促進事業費補助金」対象製品に登録されたものが対象 ２ 蓄電システムの設置の内容 設置完了日 設置に要した費用の総額 (消費税及び地方消費税相当額を含む) 6.00 捨印欄 設備の設置について設置業者と工事契約を締結したことが分かる書類 設備の設置に係る費用の支払総額及び内訳の分かる書類 設備を設置した建物の外観と当該設備の設置の状況が分かる複数の箇所の写真 太陽光発電設備のメーカー、型式、太陽電池パネルの設置枚数、当該設備の最大出力等を明示した配置図 蓄電システムのメーカー、型式、台数、当該設備の最大蓄電容量等を明示した配置図 一般電気事業者と締結した系統連系に係る契約書の写し 一般電気事業者と系統連系していることがわかる書類 申請者に係る補助金の交付を受けようとする年度の市税完納証明書（平成28年度最新分）
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