セカンドオピニオン外来 受診票 ※必ず受診日前日までにお送りください F A X ： 0 3 - 6 2 7 6 -18 8 7 お申 込 者 様 情報 患 者 本 人 ・ 代理人 ふりがな 代理人氏名 受診予約日時 月 日 時 分 患者 様 情 報 ふりがな 性 別 氏 名 年 齢 男 性 女性 歳 ご連 絡 先 情 報 電話・FAX 携帯（本人） MAIL 携帯（代理・付添） 受 診 時 、 ス ム ーズに診察を行なえるよ う 、 予 め 情 報 を 詳 し く お 書 き く だ さ い 。 病 院 の 診 療 情 報をお持ちであれば併せ て お 送 り く だ さ い 。 これ ま で の 経過（症状や進行度な ど ） 受診 し て い る病院名・行なってい る 治 療 法 ・ 服 用 し て い る 薬 な ど 質問 事 項 ※ この Ｆ Ａ Ｘ は、特定の方のみに送信 す る こ と を 意 図 し た も の で す 。 お心 当 た り のない方が受信された場 合 に は 、 誠 に 申 し 訳 ご ざ い ま せ ん が 送 信者まで お知 ら せ 頂 き、受信したＦＡＸは破 棄 し て 頂 き ま す 様 、 お 願 い 致 し ま す 。
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