様式第 12 号（第 12 条関係） （用紙 日本工業規格 A4 縦型） 道 路 の 位 置 の 指 定 変 更 廃 止 申 請 書 年 月 日 裾 野 市 長 住 所 法人にあっては、その 主たる事務所の所在地 氏 名 法人にあっては、その 名称及び代表者の氏名 申 請 者 ㊞ 受けたい 次のとおり建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号の規定による指定を 受けた道路の位置を 受けた道路の位置を 変更したい ので、裾野市建築基準法施行細則第 12 条の規定により申請します。 廃止したい １ 代理者の住所及び氏名 ２ 図 住 道 の 道 敷 ３ ４ ５ ７ ㊞ 電話番号 書 作 成 者 の 所 及 び 氏 名 路 に す る 土 地 地 名 地 番 路 に 接 す る 地 の 地 名 地 番 電話番号 隣接する既に指定を 受けた道路の位置の指定 年月日及び指定番号 図面上 の符号 幅員 申 請 道 路 示 の 延長 年 月 日 年 変 更又は 廃止を しよう 第 関 号 係 地 図面上 の符号 番 幅員 延長 関 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 表 方 ９ 変更又は廃止の理由 日 第 年月日及び指定番号 ｍ ８ 月 ６ とする道路の位置の指定 号 係 地 番 法 指 * * 受 付 欄 指 定 番 号 欄 年 定 月 第 公 日 号 （注） １ 不要な文字は、抹消してください。 ２ 6 欄及び 9 欄は、道路の位置の変更又は廃止の場合のみ記入してください。 ３ 8 欄は、U 字側溝、L 型側溝等と具体的に記入してください。 ４ *印欄は、記入しないでください。 年 第 告 月 日 号
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