神戸市収入証紙（11,000 円消印しないこと）（証紙は市役所本庁２号館２階｢三井住友銀行｣または同２号館地階「売店」で購入のこと）様式第七十八（第百四十二条、第百四十九条、第百五十五条関係）捨印医薬品販売業許可更新申請書許可番号及び年月日ふりが店舗神保第号舗のの年月日な名称〒店平成所在地－神戸市区 TEL（事項変更）前－変更後変更内容 (1)法第 75 条第１項の規定により許可を取り消されたこと申請者（法人にあっては、その業務を行う役員を含む。）の欠格条項 (2)法第 75 条の 2 第１項の規定により登録を取り消されたこと (3)禁錮以上の刑に処せられたこと (4)薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと (5)後見開始の審判を受けていること備考（相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先） T E L （）－， E-MAIL: ＠上記により、店舗販売業の許可の更新を申請します。年月日住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）〒－氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）㊞ TEL （神戸市保健所長あて）－（注意）１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。４次に掲げる事項について変更のあつた日から 30 日以内にこの更新申請書を提出する場合は、当該変更のあつた事項について、変更内容欄に記載すること。 (1) 店舗販売業にあつては、第 159 条の 19 第１項各号に掲げる事項５店舗販売業にあつては、第 159 条の 20 第１項の各号に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある場合は、当該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。６店舗販売業において、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があった場合のうち、新たに当該店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となつた者がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従事登録番号及び登録年月日を変更後欄に付記すること。７申請者の欠格条項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)及び(2)欄にあつてはその理由及び年月日を、(3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年月日を、(5)欄にあつては「ある」と記載すること。〔神戸市薬局等許可審査基準及び指導基準〕 ○ 医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要（その１：別紙７－１）及び（その２：別紙８－１又は８－２）を添付してください。〔薬事法施行規則等の一部を改正する省令（平成 26 年厚生労働省令第 8 号）附則第４条関係〕 ○ 薬事法第 26 条第３項第４号に規定する、店舗において販売し、又は授与する医薬品の要指導医薬品及び一般用医薬品に係る厚生労働省令で定める区分を記載した書類として、様式別紙８－１〔特定販売を行わない店舗販売業用〕又は別紙８－２〔特定販売を行う店舗販売業用〕を使用してください。 ○ 薬事法施行規則第１条第２項第３号に掲げる事項（相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先）については、医薬品販売業許可更新申請書の備考欄に記載してください。 ○ 薬事法施行規則第 139 条第４項第２号に掲げる事項（特定販売を行う医薬品の区分）及び主たるホームページの構成の概要を記載した書類として、様式別紙６を使用してください。