手続１ 必要書類 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー 補助金交付対象者認定申請書類等チェックシート 申請者 北九 太郎 氏名 申請者記入欄：該当する場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。 申請者 記入欄 提出書類 ： 提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。 ① 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助要件チェックリスト レ ② レ 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金交付対象者認定申請書【様式第12号】 ③ 世帯全員の住民票の写し（原本で本籍の記載のないもの） レ ⇒北九州市内に転入して2年以内の方は、併せて前住所地の世帯全員の住民票の除票も提出して下さい。 ④ 母子手帳の写し ⇒子どもが胎児の場合は添付して下さい。 ⑤ 婚約証明書【様式第５号】 ／ ／ ⇒認定申請時に世帯人員1人の方で、婚姻により世帯人員2人以上となる場合は添付して下さい。 ⑥ 転入予定先の住宅の所在地、敷地面積（戸建て住宅の場合）、住戸面積（マ ンションの場合）、建築年月日（着工年月日）が確認できる書類 ⑦ 確認書（50歳未満で親と同居、近居若しくは５０歳以上で自己実現のための転入） レ ／ ※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。 市 記入欄 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助要件チェックリスト 申請者 氏名 （世帯主） 北九 太郎 １．申請者について ①∼④に該当していたら （⇒□）を入れて下さい（１つでも該当しないものがあった 場合、本事業の対象とはなりません）。 ① 自らの居住の用に供するため良質な住宅の建設又は購入する予定の方。 ⇒ ② １年以上継続して市外に居住している方、又は市内に転入後２年以内の方で転入前１年以上 市外に居住していた方で、次のア∼ウに該当する方 （該当する世帯に （⇒□）を入れて下さい。） ア：世帯人員２人以上 の世帯 ⇒ イ：５０歳未満で世帯主 が親と同居若しくは近居 ○同居する ⇒ ○近居する ⇒ □ □ ウ：５０歳以上で自己 実現のために本市に転 入する世帯人員１人以 上の世帯 ⇒ □ ③ 転入後、原則２年以上市内に居住することができる。 ⇒ ④ 暴力団又は暴力団員ではない、又は暴力団又は暴力団員と密接な関係はない。 ⇒ ２．対象住宅について ①∼③のうち、転入予定先の住宅が該当する項目に （⇒□）を入れて下さい。 ① 市街化区域内に所在する住宅 ⇒ 補助要件に該当する住宅であるか、 民間住宅事業者や仲介を行う不動産 事業者等に必ず確認するようにして 下さい。 ② 新築の場合 次のアに該当し、かつイ∼オのいずれかに該当する住宅 ア：戸建て住宅・・・敷地面積が 130 ㎡以上 （第一種低層住居専用地域、第二種低層住居専用地域は１８０㎡以上） ⇒ ⇒□ マンション・・・住戸専用面積が 50 ㎡以上 イ：住宅性能表示制度 による住宅性能 評価書の交付を 受け、一定の等級 を満たしている もの ⇒ □ ウ： 「フラット３５Ｓ」 の技術基準 に適合 し適合証明 書の交 付を受けて いる住 宅 ⇒ エ：建築物総合環境性 能評価システム （ＣＡＳＢＥＥ） による評価結果が 「Ｂ＋（よい） 」以 上である住宅。 ⇒ □ オ：長期優良住宅認定 制度による長期優 良住宅認定通知書 の交付を受けてい る住宅。 ⇒ □ ③ 既に建築された住宅の場合 次のア∼ウの全てを満たす住宅 ア：戸建て住宅・・・敷地面積が 130 ㎡以上 （第一種低層住居専用地域、第二種低層住居専用地域は１８０㎡以上） ⇒ マンション・・・住戸専用面積が 50 ㎡以上 ⇒ □ □ イ： 昭和５６年６月１日以降に着工したものか、建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成７年１０ 月２７日法律第１２３号）に則り耐震診断を実施し、新耐震基準を満たすもの、又は新耐震基準を ⇒ □ 満たさない場合、耐震改修工事を施し、新耐震基準を満たす住宅 ウ： インスペクション（住宅診断）を実施している住宅。 ⇒ □ 認定申請をする日の日付を 記入してください。 【住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー】 様式第１２号（第１７条関係） 転入前の申請者の住所、氏名、 電話番号を記入してください。 平成○○年○○月○○日 北九州市長 様 日中つながりやすい電話番号 を記入してください。 住所 東京都中央区○○○１−１ 氏名 北九 太郎 電話番号 住むなら北九州 シャチハタ印 は不可です。 （〒104 − 0000） ○○○ 北九 申請者 (世帯主) 印 ○○○○ 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金交付対象者認定申請書 住むなら北九州 移住推進事業定住促進支援メニュー補助金の申請を予定していますので、住むなら 北九州 移住推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第１７条第１項の規定により、下記の とおり申請をします。なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないこと及び申請資格を満た すことを誓約するとともに、資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて承諾します。 また、要綱第１７条第４項に規定する認定の取り消し事由に該当した場合、又は要綱第１８条第１項 に基づく補助金の交付申請をした際に申請資格を満たしていないことが発覚した場合は、認定を取り消 されても異議を申しません。 記 （フリガナ） 申請者氏名 ｷﾀｷｭｳ ﾀ ﾛｳ 性別 北九 太郎 申請者について 転入世帯 男 女 生年 月日 Ｓ・Ｈ ○○年○○月○○日 １ 世帯人員2人以上の世帯 ２ 世帯主が５０歳未満で親世帯と（ 同居 ・ 近居 ）する者 （該当番号いずれかに○印） 該当する方に○印 ３ ５０歳以上で自己実現のために本市に転入する世帯人員１人 以上の世帯 ３ 年 ３ 人 市外居住年数 対象となる世帯人員数 ・新築 １ 戸建て ２ 共同住宅 転入予定先の住宅について １ 住宅性能評価書の交付を受けている住宅 転入予定先の良質な住宅 （該当番号いずれかに○印） ２ 「フラット３５Ｓ」の適合証明証明書の交付を受けている住宅 ３ 建築物総合環境性能評価システム（ＣＡＳＢＥＥ）による評価結果が「Ｂ ＋（よい）」以上である住宅 ４ 長期優良住宅認定通知書を受けている住宅 ・既に建築された住宅（中古住宅） １ 戸建て 転入予定先の住宅の 所在地（地番） 親世帯の住宅の所在地 ２ 共同住宅 北九州市小倉北区城内○−○ 【住宅の名称（共同住宅の場合記入）： 】 (転入世帯２に該当する者で近居の場合記入) 転入予定先の住宅の建設又は購入額 転入予定年月日 ２８，０００，０００ 円 平成○○年○○月○○日 【注意事項】 ① 申請書に記載されている用語の定義は、要綱に基づいています。そのため、必ず要綱、又は住むなら北九州 移住推進事業 定住促進支援メニュー補助申請要領（以下「申請要領」という。）をご確認の上、申請書をご記入下さい。 ② 要綱又は申請要領については以下の方法でご確認下さい。 ・本市建築都市局住宅計画課ホームページURL(http://www.city.kitakyushu.lg.jp/ken-to/toshi-juutakukeikaku.html)を参照。 ・ホームページを確認できない場合は、建築都市局住宅計画課（Tel:093-582-2592）までお問い合わせ下さい。 住むなら北九州 移住推進事業に係る確認書 下記の理由（ 部分）により北九州市に定住します。 □ 親と同居するため（申請者が５０歳未満） □ 親と近居するため（申請者が５０歳未満） 自己実現のため（申請者が５０歳以上） 起業・就職のため □ 趣味、生涯学習の実現のため □ 親の介護等により、親と同居又は近居するため □ その他（ ） 交付申請をする日の日付を 記入してください。 平成○○年○○月○○日 北九州市長 様 申請者 氏名 ８０３− ０８６１ ） 北九州市小倉北区城内○−○ 北九 太郎 北九 住所 （〒 印 認定申請書で使用した印鑑を押してください。 （シャチハタ印は不可です）。 【記載上の注意】 １． 必ず、本人が自筆で署名・押印をして下さい。この証明書が虚偽であるときは、申請を 無効とする場合があります。
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