医療国際展開協力フォーラム賛助会員入会申込・変更申請書

様式２－３（2016.6）
一般社団法人 Medical Excellence JAPAN
医療国際展開協力フォーラム賛助会員　入会申込・変更申請書
医療国際展開協力フォーラムの目的とこれを達成するために行う事業に賛同し、
その事業活動を賛助するため、フォーラム賛助会員として入会を申し込みます。
登録している情報の変更を申請します。
入会申込日（もしくは変更申請日）
氏名
個人
年　月　日
ふりがな
氏名
姓
生年月日
西暦
自宅住所
名
年
〒
電話番号
メールアドレス
勤務先
（所属先）
（学校）
ふりがな
勤務先名
部署名
役職名
〒
勤務先住所
電話番号
メールアドレス
希望する通知・催告の送付先
自宅
勤務先
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月
日
印
あなたが、あてはまるものをチェックしてください。
医療機関の経営者・役員
医療関連団体の役員
医学系大学の代表者・役員
医師
医療関連団体の職員
医学系大学の教員
看護師
医学系学会の代表者・役員
医学系大学の学生
その他の医療専門職
医学系学会の会員
その他の学校関係者
医療機関の事務職
医療関連省庁の関係者
その他一般
その他の
連絡事項
（事務局）
一般社団法人 Medical Excellence JAPAN
フォーラム事務局
〒102-0082 東京都千代田区一番町13番地　一番町法眼坂ビル 3F
Tel: 03-6261-3971　Fax: 03-6261-3970　e-mail: [email protected]
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別紙
1. 年会費及び会員証
・個人のフォーラム賛助会員は、年会費３万円（消費税込）を納付する。
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