医療国際展開協力フォーラム賛助会員入会申込・変更申請書

様式２－２（2016.5）
一般社団法人 Medical Excellence JAPAN
医療国際展開協力フォーラム賛助会員
入会申込・変更申請書
医療国際展開協力フォーラムの目的とこれを達成するために行う事業に賛同し、
その事業活動を賛助するため、フォーラム賛助会員として入会を申し込みます。
、
登録している情報の変更を申請します。
入会申込日（もしくは変更申請日）
代表者名
医療関連
団体
年
月
注 1)
名称(和文)
名称(英文)
法人代表者名
所在地
〒
事業概要
代表者
代表者名
注 2）
部署名
役職名
住所
〒
注1）代表者とは、入会申込・変更申請の責任者であり、法人の代表権を持つ者でなくてもよい。
注2）代表者の住所は、法人所在地と異なる場合、ご記入ください。
1
日
印
窓口担当１
担当者名
注 3,4）
部署名
役職名
住所
〒
電話番号
メールアドレス
窓口担当２
担当者名
注 3,4）
部署名
役職名
住所
〒
電話番号
メールアドレス
注 3）複数の窓口担当をご記入ください。電子メール等の宛先は窓口担当 1 および２とし、郵便物等の宛先は
窓口担当１とします。
注 4) 窓口担当１および２の住所は、法人の所在地と異なる場合、ご記入ください。
その他の
ここに入力ください。
連絡事項
（事務局）
一般社団法人 Medical Excellence JAPAN
フォーラム事務局
〒102-0082 東京都千代田区一番町 13 番地一番町法眼坂ビル 3F
Tel: 03-6261-3971 Fax: 03-6261-3970
e-mail: [email protected]
2

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