※裏面もあります。 児 童 台 帳 学童クラブ入会児童家庭実態調査票 □男 （ふりがな） 生年 月日 性別 氏 名 □女 児 童 学校名 小学校 ・ 第 学年 西東京市 町 丁目 番 号 方 平成 年 電話 自宅 緊急 連絡先 （ ） （ ） （※平成29年度４月１日現在） 住 所 登録番号 月 日生 （ふりがな） 氏 父 保 護 者 名 年 月 日生 勤務先名 当該児童と同居 勤務先 電話 所在地 （ ） 内線 （ふりがな） 氏 □している □していない 名 年 月 日生 当該児童と同居 □している □していない 母 勤務先名 勤務先 電話 所在地 （ ） 内線 ( 職 業 等 年 齢 同 氏 名 続 柄 居 （H29.4.1現在） （H29.4.1現在） 者 上 記 以 外 、 全 員 分 記 入 し て く だ さ い 。 ※上記保護者欄に記載した以外の、実際に同居している親族の方全てをご記入ください。 ※ここに記載した方(20歳以上60歳以下)全員分の書類が必要になります。 ) 勤 務 時 間 父 平 日 午前 午後 ： ： ～ 午前 ～ 午後 ： ： 土曜日 午前 午後 ： ： ～ 午前 ～ 午後 ： ： 母 平 日 午前 午後 ： ： ～ 午前 ～ 午後 ： ： 土曜日 午前 午後 ： ： ～ 午前 ～ 午後 ： ： 通勤時間 父 保育園 児童の就学前の 状態及び性格等（※1） 時間 長所 ※１新規の方のみご記入ください。 年保育 分 母 幼稚園 短所 時間 年保育 その他 分 障害の有無 □有 □無 障害名 手帳交付 身障 愛の手帳 級 度 ※障害｢有｣にチェックのある児童については５・６年生も申請できます。ただし、手帳又は医師の意見書又は診断書などの写し を申請書とそろえてご提出ください。対象要件については、児童青少年課までお問合わせください。 指導の希望 （障害のある児童は状況 と希望） （児童の通る道を赤線で記入のこと） 自 宅 か ら 第 一 希 望 学 童 ク ラ ブ ま で の 略 図
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