【信州大学在学者】申請者記入学籍番号該当者提出様式 5 氏名 H28 ① 兄弟姉妹が、専修学校・大学校・各種学校に在学している場合提出が必要です。 ② 上記以外の在学校で所定の様式がない場合は、本紙に証明を受けて提出してください。 ③ 平成 28 年 4 月入学（進学）者の書類については、合格通知(ｺﾋﾟｰ)を提出し、在学証明書を 4 月 28 日（木）までに再提出してください。（大学から大学院、大学院の修士から博士に進学する場合も含む） ④ 黒のボールペンで記入してください。（鉛筆、消せるボールペン不可）在各学校担当者学証明書殿このたび、信州大学に在学する私の（続柄）が、平成 28 年度入学料免除・徴収猶予及び授業料免除を申請するにあたり、私学籍番号氏名の在学状況に関する以下の事項について証明をお願いします。 ※該当項目に☑を記入してください。入学年月日平成年年次平成 28 年度設置者 □ 国立月日入学（年課程）年次（予定） □ 公立 □ 私立 □その他（） ※各学校所定の様式では認められません。必ず本紙に証明してください。 □ 専修学校（高等課程）学校区分 □ その他（ □ 専修学校（専門課程）） ※各学校所定の様式でかまいません。所定の様式が無い場合は、本紙に証明してください。 □ 大学院 □ 大学 □ □ 高等学校 □ 高等専門学校短大上記のとおり証明します。平成住年月日所学校名職名・氏名印担当者の私印でかまいません。ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。信州大学学生総合支援センター授業料免除担当（TEL 0263-37-2199）