受付印 様式第 1 号（第 3 条関係） 幕別町小規模修繕契約希望者登録申請書 年 幕 別 町 郵便番号 住 所 フリガナ 商号又は名称 代表者職名 電話番号 資本金 （法人の場合） 従業員数 長 月 日 受付番号 様 〒 フリガナ 氏 名 FAX 番号 携帯電話 番 号 申請印 - - （緊急時、夜間・休日等対応可能な場合） 幕別町が発注する小規模修繕契約に登録したいので、関係書類を添えて申請します。 なお、この記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。 登 録 希 望 業 種 営業実績があり履行できるものの番号を○で囲む。※その他の場合は具体的に記入する。 2 舗装 3 道路安全施設 4 河川修繕 5 遊具修繕 土 木 16 道路修繕 その他（ ） 1 木造建築物修繕 2 プレハブ 3 日除け・庇 4 フェンス・門扉・手摺 5 屋根葺き替え 建 築 6 外壁板・スレート 7 モルタル・タイル 8 塀・ブロック・レンガ 9 外壁屋根防水 10 その他（ ） 業種 1 内部木造･棚･家具修繕 2 建具･障子･襖 3 サッシ･シャッター･網戸 4 間仕切り･トイレブース 区分 内 装 5 クロス・床材張り 6 カーテン・ブラインド 7 畳 8 その他（ ） 2 電気器具取替修理 3 放送機器 4 空調機器・ボイラー 5 受水槽・高架水槽 設 備 16 電気配線 水道機器・便器・浴槽 7 浄化槽 8 その他（ ） 1 簡易な植栽 2 その他（ ） 造 園 ） 塗 装 1 看板 2 壁塗装 3 遊具塗装 4 案内板 5 その他（ ） ガラス 1 ガラス取替 2 飛散防止フィルム 3 その他（ ） その他 1 その他（ 注1 申請印について 見積書や請求書等に使用する印鑑となります。 法人：代表者印を使用してください。 個人：実印でなくても結構ですが、ゴム等変形しやすい材質のものや量販されている印鑑は、避けてください。 2 申請に当たっては、次の書類を添付してください。 (1) 町税の納税証明書 滞納がないことの証明 (2) 資格、許可等 希望業種の履行に際して資格・許可等が必要なものについては、その資格・許可等を 受けていることを証明する書類の写し。 (3) 履歴事項全部証明書（法人の場合）、代表者の住民票抄本と身分証明書（個人の場合） (4) 振込先口座登録書 3 この申請に伴う登録有効期間は、平成30年7月31日迄であり、その後新たに申請する必要がありますので、 ご留意願います。(幕別町小規模修繕契約希望者登録要領第5条の規定による。)
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