Universitäres Schlaf-WachEpilepsie-Zentrum SWEZ
Vorsitzender Kuratorium:
Prof. Dr.med. Claudio Bassetti
Stv.: Prof. Dr. med. Matthias Gugger
Zuweisung Schlaf-Wach-Abklärung
Patient 
Name
Geburtsdatum
Adresse / Telefonnummer
Zuweisender Arzt
Name
Adresse / Klinik
Telefon / Sucher
Verdachtsdiagnose
Obstruktives Schlaf-ApnoeSyndrom
Restless Legs Syndrom
Narkolepsie
Insomnie
andere:
Hauptbeschwerden
Schläfrigkeit / Müdigkeit
Abnormales Verhalten im Schlaf
Ein-/Durchschlafstörungen
andere:
Fragestellung /
gewünschte
Untersuchungen
Klinische Angaben
- Anamnese
- bisherige Untersuchungen
Medikamente
Bitte senden an:
Universitäres Schlaf-Wach-Epilepsie-Zentrum SWEZ
Inselspital Bern
3010 Bern
oder
FAX
031 632 94 48
oder
E-Mail
[email protected]
Telefon: 031 632 30 54

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