mdz
magendarm
zentrum
LUZERN
Magendarm-Zentrum Luzern
Spitalstrasse
CH-6000 Luzern 16
Tel. 041 205 48 62
Einweisungsformular
M A G E N D A R M - Z E N T R U M LU Z E R N
Fax +41 41 205 48 84
[email protected]
Zuweisender Arzt:
Datum:
Patientendaten
Frau
Herr
Geburtsdatum:
Name:
Vorname:
Strasse:
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Tel. Privat:
Tel. Geschäft:
Mobile:
Versicherungsklasse
allgemein
halbprivat
privat
Diagnose:
Relevante Nebenerkrankungen/Medikamente:
Durchgeführte Untersuchungen:
Fragestellung:
Bitte Patienten/in für entsprechende Abklärungen/Therapie aufbieten:
ja Bitte um Rückruf auf folgende Telefonnummer: nein
Kein Rückruf
www.magendarm-zentrum.ch
Setzen Sie HIN ein? => Daten per E-Mail senden
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