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OFFERTANFRAGE Krankenversicherung
Per Fax an 03352/31100-4 oder per Email an [email protected]
oder an VBM, Industriestraße 26/3, 7400 Oberwart senden.
Wichtiger Hinweis:
Wir sind
sind bemüht
bemühtanhand
anhanddieses
dieses
Fragebogens
Fragebogens
IhreIhre
persönliche
persönliche
Risikosituation
Risikosituation
bestmöglich
bestmöglich
zu erfassen.
zu erfassen.
Selbstverständlich
Selbstverständlich
sind wirsind
bei der
wir Erhebung
bei der Erhebung
der
der
relevanten Risikodaten
Risikodaten auf
aufIhre
IhreUnterstützung
Unterstützungangewiesen.
angewiesen.
FürFür
denden
Fall,Fall,
dassdass
Sie eine
Sie eine
umfangreiche
umfangreiche
Risikoanalyse
Risikoanalyse
ablehnen
ablehnen
und / und
oder /Teilbereiche
oder Teilbereiche
nicht nicht
vollständig bekannt geben wollen, verweisen wir darauf, dass wir dafür keine Verantwortung übernehmen können.
Versicherungsnehmer:
O männlichO weiblich
O weiblichO Familie
O Familie
Versicherungsnehmer: O männlich
O
O
Ges. Soz.vers.:
Name:
Name:
Geb.
Datum:
Geb.
Datum:
Anschrift:
Anschrift:
Staatsbürgerschaft:
Staatsbürgerschaft:
O selbstständig
O selbstständig
O unselbstständig
O unselbstständig
Beruf:
Beruf:
Telefon:
Telefon:
Fax: Fax:
Familienstand:
Familienstand:
Email:
Email:
Folgende Personen sollen versichert werden: wenn abweichend vom Versicherungsnehmer
Name
Geb. Dat.
Geschlecht
VP1:
OM
OW
VP2:
OM
OW
VP3:
OM
OW
VP4:
OM
OW
VP5:
OM
OW
Sonderklasse
O ja
Beruf
O ja
O nein
Selbstbehalt?
Für welche Bundesländer soll Kostendeckungsgarantie bestehen?
O Ganz Österreich (Wien)
O Niederösterreich
O Oberösterreich
O Kärnten
O Salzburg
O Tirol
O Einbettzimmer
Taggeldversicherung O ja
Krankenhaus Taggeld
O Mehrbettzimmer
O Burgenland
O Vorarlberg
Sonderklasse für:
O ja
O nein
Tagsatz: € _________
Privatarztkosten
O nein
O ja
O nein
Ersatzleistung: O 50%
O nein
Wellness/Assistance
O ja
O VP3
O nein
O VP2
Kostenübernahme für Zahnersatz
Zahnersatz für: O VP1
O VP3
O VP4
O VP5
O VP4
Taggeldvariante für: O VP1
O nein
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Etwa jedes 2. Jahr besteht die Möglichkeit in einem Wellness-Hotel 3 Tage (2 Nächte) zu verbringen. Dabei
werden verschiedene Checks durchgeführt, die zur Früherkennung etwaiger Krankheiten dienen sollen.
O VP3
O ja
O VP4
O VP5
O nein
Jahreshöchstbetrag: O ca. € 1500
O VP3
O ca. € 4000
O VP5
O 80%
O VP2
Doppelt nach Unfall? O ja O nein
O ja, Tagsatz € _____
Jahreshöchstbetrag: O ca. € 2000
O VP2
Wellness/Assistance für: O VP1
Ersatzleistung: O 50%
O VP2
Kosten für ambulante Leistungen, Heilbehelfe oder Arztkosten.
O 80%
Privatarztkosten für: O VP1
O Europa
O weltweit
Kostenübernahme für Kuraufenthalte O ja, Tagsatz € _____ O nein
wenn ja, Pflegegeld monatlich €
O ja
O VP1
O nein
O Steiermark
Karenz: O ja, Tage ___ O nein
Verdienstausfall (Krankengeld, auch zu Hause ab dem 43. Tag Krankenstand)
O ja
O ja: Höhe ca. €
O nein
Kinder Begleitkosten (Allgemeine Klasse)
Pflegegeld
Staatsbürgers.
Die Versicherung erstreckt sich auf Behandlungen im stationären und tagesklinischen Bereich sowie auf
Hausentbindungen. Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für medizinisch notwendige
Krankenhausaufenthalte wegen Krankheit, Unfall oder Entbindung im folgenden Umfang
O nein
Sonderklassedeckung nur nach Unfall?
Sonderklasse mit:
Ges. Soz.vers.
O VP4
O ca. € 2500
O VP5
1. Für das unverbindliche Offert stellen wir Ihnen EUR 30,-in Rechnung wenn sie noch kein VBM Kunde sind.
2. Bei Zustandekommen des Vertrages innerhalb von 12
Monaten wird Ihnen der volle Betrag rückerstattet.
Mit dem Absenden anerkenne ich die nebenstehenden Punkte 1 und 2
und nehme die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB-VBM2005)
vollinhaltlich zur Kenntnis.
Ort, Datum
Unterschrift

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