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OFFERTANFRAGE Unfallversicherung
Per Fax an 03352/31100-4 oder per Email an [email protected]
oder an VBM, Industriestraße 26/3, 7400 Oberwart senden.
Wichtiger Hinweis:
Wir sind
sind bemüht
bemühtanhand
anhanddieses
dieses
Fragebogens
Fragebogens
IhreIhre
persönliche
persönliche
Risikosituation
Risikosituation
bestmöglich
bestmöglich
zu erfassen.
zu erfassen.
Selbstverständlich
Selbstverständlich
sind wirsind
bei der
wir Erhebung
bei der Erhebung
der
der
relevanten Risikodaten
Risikodaten auf
aufIhre
IhreUnterstützung
Unterstützungangewiesen.
angewiesen.
FürFür
denden
Fall,Fall,
dassdass
Sie eine
Sie eine
umfangreiche
umfangreiche
Risikoanalyse
Risikoanalyse
ablehnen
ablehnen
und / und
oder /Teilbereiche
oder Teilbereiche
nicht nicht
vollständig bekannt geben wollen, verweisen wir darauf, dass wir dafür keine Verantwortung übernehmen können.
Versicherungsnehmer:
O männlichO weiblich
O weiblichO Familie
O Familie
Versicherungsnehmer: O männlich
O
O
Ges. Soz.vers.:
Name:
Name:
Geb.
Datum:
Geb.
Datum:
Anschrift:
Anschrift:
Staatsbürgerschaft:
Staatsbürgerschaft:
O selbstständig
O selbstständig
O unselbstständig
O unselbstständig
Beruf:
Beruf:
Telefon:
Telefon:
Fax: Fax:
Familienstand:
Familienstand:
Email:
Email:
Folgende Personen sollen versichert werden: wenn abweichend vom Versicherungsnehmer
Extremsport
Name
Geb. Dat.
Geschlecht
VP1:
OM
OW
VP2:
OM
OW
VP3:
OM
OW
VP4:
OM
OW
VP5:
OM
OW
Dauerfolgen
Progression?
O ja
O ja
O nein
O nein
Millionenschutz? O ja
O nein
€
%
ab
Unfallkosten
O ja
O nein
O ja
O nein
Bergungskosten O ja
Spitalgeld
O ja
O nein
O nein
Pro Tag stationärem Spitalaufenthalt
Taggeld
O ja
O nein
Pro Tag Krankenstand
Unfallrente O ja
O nein
Kosmetische OP nach Unfall
O ja
welche
O ja
welche
O ja
welche
O ja
welche
O ja
welche
Dauerfolgen für:
% Dauerfolgen
O VP1
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O VP2
Millionenschutz für: O VP1
Summe wird bei Erreichen der Dauerfolgen einmalig in voller Höhe fällig.
Unfalltod
Beruf
Von der Grundsumme wird eine einmalige Leistung, je nach
Höhe der festgestellten Dauerfolgen, fällig.
Grundsumme €
wenn ja, bis
(Tauchen,
Paragleiten,
Rafting, Bungy
Jumping o. ä.)
O ja
O nein
welche
O ja
O nein
welche
O ja
O nein
welche
O ja
O nein
welche
O ja
O nein
welche
Entgeltliche
Sportausübung
O VP3
O VP2
O VP4
O VP3
O VP5
O VP4
O VP5
Summe €
Unfalltod für:
O VP1
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Summe €
Unfallkosten für:
O VP1
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Summe €
Bergungskosten für: O VP1
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Karenz O ja O nein
Wenn ja, wie viele Tage?
Karenz O ja O nein
Höhe €
Wenn ja, wie viele Tage?
Höhe €
/Monat, ab
% Dauerfolgen
Rentenzahlung: O lebenslang O Pension O Jahre
Höhe €
O ja
O nein
Verrenkungen, Zerrungen, Verstauchungen
O ja
O nein
1. Für das unverbindliche Offert stellen wir Ihnen EUR 30,-in Rechnung wenn sie noch kein VBM Kunde sind.
2. Bei Zustandekommen des Vertrages innerhalb von 12
Monaten wird Ihnen der volle Betrag rückerstattet.
Spitalgeld für:
O VP1 O VP2 O VP3 O VP4 O VP5
Taggeld nur für berufstätige möglich:
O VP1 O VP2 O VP3 O VP4 O VP5
Unfallrente für:
O VP1 O VP2 O VP3 O VP4 O VP5
Kosm. OP für:
O VP1
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Für:
O VP1
O VP2
O VP3
O VP4
O VP5
Mit dem Absenden anerkenne ich die nebenstehenden Punkte 1 und 2
und nehme die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB-VBM2005)
vollinhaltlich zur Kenntnis.
Ort, Datum
Unterschrift

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