共通様式第１号（第３条）
平成28年度　補助金等交付申請書
平成　年　月　日　申請者の住所・
氏名を記入
室　蘭　市　長　様
申請者
住所
室蘭市○○町1丁目1-1
氏名　○○　○○　印
事業（事務）名　室蘭市省エネルギー住宅普及推進事業
上記の事業（事務）に関し補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請
します。
記
１　事業（事務）の目的及び概要
家庭用定置式燃料電池（エネファーム）　１台の設置
２　事業（事務）の着手及び完了の予定期日
着　手　平成　年　月　日
完　了　平成　年　月　日
３　補助金交付申請額　金　１５０，０００　円
それぞれの
予定日を記入

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