様式第１号（第９条関係）
年
柳川市長
月
日
様
住所（所在地）
氏名（代表者）
印
○
連絡先（電話）
柳川市認知症カフェ運営補助金交付申請書
年度において、下記事業を実施したいので、補助金を交付されたく、柳
川市認知症カフェ運営補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請
します。
記
１ 事
業
名
柳川市認知症カフェ運営補助事業
２ 認知症カフェの名称
３ 認知症カフェ開設場所 （所在地）柳川市
３ 認知症カフェ開設場所 （建物名）
４ 補助金交付申請額
５ 事業完了の予定期日
６ 関
係
書
類
(1) 年間事業計画書
(2) 収支予算書
円
年
月
日

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