海老名市介護保険運営協議会公募委員 応募用紙 ふ り が な 氏 名 生年月日 年 月 日 （ 歳） （〒 ２４３−０４ ） 住 連 所 絡 海老名市 先 TEL （ ） FAX （ ） 職業 及び 主 な 経 歴 １．会社員 ２．自営業 ３．農 業 ４．学 生 現在の職業 ５．主 婦 ６．無 職 ７．その他（ ） 【主な経歴】 ※経歴は支障の無い範囲でお書きください。 行政委員の 経 験 １．あり（現在） 名称 ２．過去にあり 名称 ３．な し 介護経験 あ り （経験年数 年） な し 応募の動機 （応募に係 る動機、意 欲等につい て） 介護保険又 は高齢者福 祉について のお考え 提出期限 平成２７年 ３月 ６日（金） 必着 〒243-0492 海老名市勝瀬１７５−１ 海老名市 保健福祉部 高齢介護課 介護保険係 提 出 先 Tel 235-4952
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