大学院入学試験入学検定料返還願年月日東京女子大学長殿志望研究科専攻・研究分野印 ○ 志願者氏名下記により、入学検定料を返還いただきたくお願いいたします。 1. 入試方式（該当に○をする）【博士前期課程】 ① ② ③ ④ 【博士後期課程】一般入学試験 9 月期一般入学試験 1 月期社会人対象入学試験外国人留学生入学試験 ① 一般選抜入学試験 ② 社会人特別選抜入学試験 2. 返還金額（請求金額）円 ※振込手数料を差し引いて返還いたします。 3. 返還理由（該当に○をする） ① 入学検定料を納入したが、出願書類を提出しなかった。 ② 入学検定料を納入し、出願書類を提出したが、出願が受理されなかった。 ③ 入学検定料を誤って過剰に納入した。 4. 返還金の振込口座フリガナ銀行金融機関 1.普通預金種別 2.当座 3.その他（口座番号支店）右づめでご記入ください。フリガナ口座名義 ※金融機関（銀行・信用金庫・農協等）をご指定ください。ネット銀行は除く。ゆうちょ銀行の場合は振込用の【支店名、預金種目、口座番号】を記入してください。 5. 連絡先〒住所 TEL ( ) 6. 添付書類「入学検定料収納証明書」が貼付されていない場合は、入学検定料の返還ができません。入学検定料収納証明書貼付欄