平成 年 月 日 女子美術大学短期大学部 入学試験検定料免除申請書 女子美術大学短期大学部 学長 殿 私は、平成 28 年熊本地震(激甚災害指定)において被災いたしましたので、罹災証明書を添えて入学試験 検定料免除を申請いたします。 フリガナ 志願者 氏 ㊞ 名 現住所 〒 ℡： 保証人 家計支持者 フリガナ 氏 ㊞ 名 ( 罹災住所 〒 ℡： ) 該当する出願先欄の□に✓を付けてください。 入試制度 学科 □ＡＯ入学試験（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期） □造形学科 □社会人特別選抜試験ＡＯ方式（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期） □専攻科 □推薦入学試験（公募制・指定校制） □特待生入学試験 □一般入学試験（Ａ日程・Ｂ日程・Ｃ日程） □一般入学試験（センター利用Ⅰ期・センター利用Ⅱ期） □特別選抜入学試験（留学生・帰国子女・同窓生子女） □専攻科一般入学試験（Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期） 返還金振込先金融機関 円 返還金額 銀行コード 銀行名 銀行 支店コード 支店名 支店 1： 普通 預金種目 2： 当座 フリガナ 口座名義 口座番号（右詰で記入）
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