（様式1）制限付一般競争入札参加資格確認申請書業務番号：香町循

（様式１）
制限付一般競争入札参加資格確認申請書
業務番号
：
香町循交第２８－１号
業務名称
：
香美町漂流・漂着ごみ処理施設整備等調査・設計・
施工監理業務
入
：
平成２８年７月１３日（水）
札
日
上記業務に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添
えて申し込みます。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと、
並びに添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
違反した場合は、いかなる措置を受けても異議はありません。
平成
香美町長
浜
上
勇
人
年
月
日
様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
※添付書類
１．配置予定技術者届（添付様式１）
２．類似業務受注実績調書（添付様式２）
㊞

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