ＦＡＸ番号：０２９－２７６－０２０９ＦＡＸの場合はこちらを送信してください ＦＡＸ番号：０２９－２７６－０２０９ ひたちなか市健康推進課（ヘルス・ケア・センター）宛て 安定ヨウ素剤の事前配布に向けた講演会申込書 申込み日 平成 年 月 日 ２ 年 ふりがな 齢 人 以 氏 名 住 所 歳 上 の ひたちなか市 お 申 電話番号 （ 込 ） み ７月２３日（土） ワークプラザ勝田 希望日時会場 どちらかに○ ８月 ３日（水） しあわせプラザ の 【申込み方法】 場 電話またはＦＡＸ，ヘルス・ケア・ 合 センター窓口で受け付けます。 は ＦＡＸおよび窓口の場合は左記に 名前を記入して下さい ご記入ください。電話の場合は左記 ふりがな 年 齢 年 齢 の内容をお伺いいたします。 名前 ふりがな 名前 平成２８年７月１５日 ふりがな 年 となります ひたちなか市健康推進課 必要な場合は○を記入してください 手話通訳 （金）まで 【申込み先】 下記の中で必要な場合は記入して下さい 児 齢 先着順となります 名前 託 【申込み期間】 お子さんの年齢（ ※２歳～未就学児まで ）歳 （ヘルス・ケア・センター ） 〒312-0016 ひたちなか市松戸町 1 丁目 14 番 1 号 要約筆記 ℡ （０２９）２７６－５２２２ FAX（０２９）２７６－０２０９ お申込みにあたりご提供いただきました個人情報は，本講演以外には使用しません
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