年
月
日
千葉市地球環境保全協定申込書
（あて先）千葉市長
熊谷
俊人
事業者が行う事業活動に伴う環境への負荷低減等のための自主的な活動を促進するこ
とを目指す「千葉市地球環境保全協定」の趣旨に賛同し、協定の締結を申し込みます。
事 業 所 の 名 称
（本社が市外の場合、支店名等
記載）
〒
事業所の所在地
千葉市
本社の所在地（本社が市外の場合記載）
ふりがな
印
代表者の職・氏名
＊登記のある代表者印の押印をお願い致します。
所
属
ふりがな
氏
事務担当者
連 絡 先
名
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail
従
業
員
数
主 な 業 務 内 容
提出は環境局環境保全部環境保全課温暖化対策室に郵送又は持参により行ってください。
(注）千葉市内に事業所がない場合は申し込みできません。
(登記のみで市内で事業活動をしていない場合を含む)