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様式第 1号 (第 5条関係 )
燕市かがやきベンチ寄附申込書
燕市長
様
年
月
日
フリガナ
氏
名
会社名・団体名
フリガナ
（個人寄附以外の場
合はご記入くださ
い）
郵便番号（
住
－
）
所
電話番号
自宅・会社
ＦＡＸ番号
自宅・会社
設置希望公園
ベンチの種類
（プレートに記載する）
寄附者名
（ 20 字以内）
（プレートに記載する）
メッセージ
（４０字以内）
著作権等に関わ
る記述
プレートの表示内容に著作物などを含む場合は、許可の有無などの
状況を記入してください。無断使用に関する全ての損害は、全て寄
附者の責任となります。

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