（病院・施設・船舶等における不在者投票）　〔表〕
請　求 書
参 議 院 福 島 県 選 出 議 員 選 挙
下記の選挙人は、平成２８年
月
日執行の
の当日、
参 議 院 比 例 代 表 選 出 議 員 選 挙
にあるため、当
当
において投票する見込みであり、公職
選挙法施行令第５０条第４項（第５１条第２項において準用する第５０条第４項）の規定による依頼があったので、下記の選挙人に
代わって、投票用紙（船員の不在者投票用紙）及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２８年　月　日
福島県　選挙管理委員会委員長
病院・施設・船舶等
請
求
者
住
所
名
称
職
氏
名
名

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