申込書 - 秋田県社会福祉協議会

（様式第１号）
「高校生等を対象とする介護の職場体験」申込書
平成
ふりがな
性
別
申込者氏名
住所
電話番号
職業
□男
□女
年
月
日
□昭和
年
生年月日
月
日（
歳）
□平成
〒
自宅
携帯電話
□学生 (学校名:
□無職 (□求職未活動
□その他(
)
□会社員
□公務員
□自営業
□専業主婦
□求職中：福祉保健人材センター・ハローワーク・その他)
)
□なし
福祉職場経験
の有無
資格
□あり
□高齢者福祉
□児童福祉
□地域福祉
□障害者福祉(□身体 □知的 □精神)
□その他(
)
福祉・
保健関係
□社会福祉士 □介護福祉士
□介護職員初任者研修修了
□介護職員実務者研修修了
□その他(
□生活保護
□介護保険
□精神保健福祉士 □介護支援専門員
□ヘルパー(１級・２級)
□看護師
□保健師
□保育士
)
その他
＜希望内容＞
期日
※最長３日間
第１希望
平成
年
月
日(
) から平成
年
月
日(
)まで
第２希望
平成
年
月
日(
) から平成
年
月
日(
)まで
第３希望
平成
年
月
日(
) から平成
年
月
日(
)まで
第１希望
施設種別
第２希望
希望地域
第１希望
□特別養護老人ホーム
□介護老人保健施設
□通所介護
□認知症対応型共同生活介護
□その他(
)
□特別養護老人ホーム
□介護老人保健施設
□通所介護
□認知症対応型共同生活介護
□その他(
)
市町村名：
第２希望
□短期入所生活介護
□小規模多機能型居宅介護
□短期入所生活介護
□小規模多機能型居宅介護
市町村名：
特記事項
（裏面に続く）
（様式第１号）
「高校生等を対象とする介護の職場体験事業」
対象施設・事業所種別の例
介護保険施設・事業所
特別養護老人ホーム
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
訪問介護事業
訪問入浴事業
通所介護事業
通所リハビリテーション事業
短期入所生活介護事業
小規模多機能型居宅介護事業
居宅介護支援事業
地域密着型共同生活介護
等
※上記は、
「高校生等を対象とする介護の職場体験」の対象施設・事業所の一例です。
希望地域によっては、施設・事業所種別の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご承知
おきください。
≪個人情報の取扱いについて≫
○本職場体験事業申込者に関する個人情報は、本事業を円滑に実施・運営するために、
秋田県社会福祉協議会及び受入施設等において使用します。
○これらの個人情報は、秋田県社会福祉協議会「個人情報保護規程」に基づき、適切に
管理し、上記以外の目的で使用したり、本人の了承なく第三者に提供したりすること
はありません。

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