（様式） 文 平成 三八教育事務所長 書 年 番 月 号 日 殿 立 学校 校長 印 特別支援学級等指導員・巡回相談員 派遣要請書 このことについて、下記のとおり要請します。 記 相 談 者 氏 名 相談を受ける児童・生徒の学級（学年） 特別支援学級 要請の区分 P７０． 2（３)を参照 （ （ ） ） ・ 日時 なるべく午後の時間を 設定すること 学年） 特別支援学級等指導員を希望する。 巡回相談員を希望する。 希望する訪問回数（ 要請を希望する 通常学級 （第 特別支援学級担当経験年数 ）回 年 （ ）に○を付すこと ※最大３回 第 １ 回 第１希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 第２希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 第 ２ 回 第１希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 第２希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 第 ３ 回 第１希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 第２希望 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分 要請の対象とな る児童・生徒 １ 知的障害 ２ 言語障害 ３ 自閉症・情緒障害 ４ 弱視 ５ 難聴 ６ 病弱 ７ 肢体不自由 ８ ＬＤの疑い ９ ＡＤＨＤの疑い （番号を○で囲む。） 10 高機能自閉症の疑い 11 アスペルガーの疑い 12 その他〔 連絡先（学校） 電話（ ） － ＦＡＸ（ ） 児童・生徒の実態、相談したい内容（必要な場合は別紙資料を添えること） （※ 指導員及び相談員の先生には、後日別途詳細資料等を送付してください。） その他 － 〕
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