＜助成対象機器の設置に関するアンケート＞ ＜提出日 年 月 日＞ （ 注：記入方法、提出方法等は裏面をご覧ください。 ） 氏 名 整理番号 助成対象機器 １．助成対象機器の設置について ① 今回、助成対象機器を設置した際のきっかけはどのようなことでしたか？最も近いものに （✓）を入れてください。(複数回答可) □ 省エネ機器に関心があったから □ 既存設備の買い替えのタイミングだったから □ 光熱費等の削減を期待したから □ 業者に勧められたから □ 新築住宅に導入したから □ 市の助成に関する案内を見たから □ その他（ ） ② 助成対象機器を設置したことにより、省エネの意識は高まりましたか？ □ かなり高まった □ 少し高まった → ③へ進む □ 高まらなかった ③ 省エネ意識の高まりにより、具体的な省エネの工夫や取り組みを行うことができましたか？ 具体的な工夫や取り組み内容があれば下記に自由に記入してください。 ２．助成対象機器を設置する前と後の電気、ガス、水道の使用量と削減量を記入してください。 ※ 新築住宅の場合は機器設置後のみ記入して下さい。 ◆ 電気（単位：kWh） 月 月 月 機器設置前 平成（ ）年 機器設置後 平成（ ）年 ◆ 削減量 ①－② ３ヵ月 の合計 削減量 ①－② ① ② ガス（単位：㎥） 月 月 月 機器設置前 平成（ ）年 機器設置後 平成（ ）年 ◆ ３ヵ月 の合計 ① ② 水道（単位：㎥） ※ 2 ヵ月ごとの検針の場合は 2 ヵ月分をご記入ください。 月 機器設置前 平成（ ）年 機器設置後 平成（ ）年 月 合計 削減量 ①－② ① ② ３．今後行いたい省エネの取組や、設置してみたい省エネ機器など、今後の展望について、自由に 記入してください。 ○ アンケートは以上です。記入後、武蔵野市 環境政策課へ提出してください ＜記入方法＞ ◆ 電気検針票見本（例：東京電力） ◆ ガス検針票見本（例：東京ｶﾞｽ） 当月の使用量 前年同月の使用量と増額率 当月の使用量 ◆ 水道検針票見本 前年同月の使用量 ※ 電気、ガス、水道の使用量をご記入ください。 前年度の使用量は、 「前年同月の使用量」から ご確認いただけます。 当月の使用量 ＜提出期限＞ 平成 年 月 日 ＜提出方法＞ ・直接市役所へ持参 ・郵送 〒180-8777 武蔵野市緑町2-2-28 ・FAX 0422-51-9197 ・Eメール [email protected] （武蔵野市のホームページから書式をダウンロードできます。） ＜提出先・お問い合わせ＞ 武蔵野市 環境政策課 0422-60-1841 前年同月の使用量
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