（この依頼書は依頼を受けた不在者投票管理者が保管してください。） 依 頼 書 平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙について不在者投票をしたいので， 笠間市選挙管理委員会委員長から投票用紙及び不在者投票用封筒の受領を依頼します。 （なお，点字投票をしたいので，あわせてその旨申し立てて下さい。） 平成２８年 月 日 住 所 氏 名 生年月日 年 不在者投票管理者 有 選挙人名簿に記載されて い る 住 所 住所に同じ 欄 ） 投票用紙等請求 月日及び方法 不在者投票事由 ※ ※ 無 月 投票月日 本人 ※ ※ 月 日 投票の記載 代理投票 身 体 の故障 ※ 文盲 ※ 投票送致月日 直接 郵便 ※ 月 備 室名 日 投票立会人氏名 ※ ※ ※ 代理投票 補助者氏名 整理番号 印 日生 様 （ 顛 末 選挙人名簿登録 の 有 無 月 号室 日 ・閉鎖病棟で療養中 ・手術後のため歩行不可能 考 氏名 注意 （１）※印は選挙人は記載しないこと。 （２）「選挙人名簿に記載されている住所」の欄には，現在の住所と異なる場合のみ下欄 に記入すること。（「住所に同じ」とあるのを抹消すること。） （３）「不在者投票事由」の欄には事由を具体的に記入すること。 （４）「投票の記載」欄には該当する欄に○印を記入すること。 請 選挙人名簿に記載 されている住所 求 書 選挙人氏名 生年月日 性別 備考 上の選挙人は，平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日， 当 にあるため，当 において投票する見 込みであり，公職選挙法施行令第５０条第４項（第５１条第２項において準用する第５０ 条第４項）の規定による依頼があったので，上の選挙人に代わって，投票用紙及び投票用 封筒の交付を請求します。 平成２８年 月 日 住 職 氏 茨城県笠間市選挙管理委員会 委員長 栗 原 英 男 所 名 名 印 様 備考 選挙人から点字投票の申立ての依頼があった場合は，備考欄に「点字」と記載す ること。 記 載 例 不在者投票外封筒 （参議院茨城県選挙区選出議員選挙の例です。比例代表選出議員選挙についても同様に記 載してください。） （ 表 ） （ 裏 ） 平成２８年 ７月１０日執行 参議院茨城県選挙区選出議員選挙 不 在 者 投 票 （外 封 筒） 投票管理者 注 意 投 票 者 欄 の 氏 名 は 必 ず 自 分 で 書 い て く だ さ い 。 投票区名 整理番号 男女の別 不受理決定 (印影刷込み) ○ 立 ○ 会 不 在 者 投 票 管 理 者 投 院 ○ 票 場 所 人 ○ 理 由 投票者 氏 名 ○ ○ ○ 笠間市 第 ○ 長 ○ 投票者が自署 する。 （代理投票に あっては補助 者が記載す る。） ○ ○ 投票区 記入しないで ください （ 立 会 人 が 必 ず 自 署 す る 。 ○ ○ ○ 町 ○ ○ （ 立 会 人 が 必 ず 自 署 す る 。 ） 市 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 番 地 投 票 年 月 日 平 成 二 十 八 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ○ ○ 病 院 会 議 室 男 ・ 女 不在者投票管理者が記載す る。 （ゴム印でもよい。）
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