熊本地震被災支援奨学金および学費減免申請書

熊本地震被災支援奨学金および学費減免申請書
ふりがな
生年月日
学生氏名
現
住
所
家
族
の
被
害
状
況
に
つ
い
て
本
人
１９　年　月　日
※英　国　数　情　院　年
学籍番号
〒　※　寮　自宅　下宿　他（　）
TEL
〒　※　持家　借家　社宅　仮設住宅
家その他（　）
族 TEL
氏　名
被害の状況
続柄
年齢被害の有無
※　有・無
※　有・無
※　有・無
※　有・無
※　有・無
家（被災状況および経済状況について記入してください。） ※　全壊　大規模半壊　半壊　その他
屋
等
の
被
災
状
況
に
つ (被災時の住所を記入してください。家族住所と同一の場合には同上と記入してください。）
い〒　持家　借家　他（　）
て
現在奨学金を受給していますか？
※　はい　いいえ　出願中
「はい」及び「出願中」の方　※　日本学生支援機構　津田塾大学奨学金　その他（　）　必要書類を添えて、熊本地震被災支援「奨学金」を申請します。　□　はい　□　いいえ　必要書類を添えて、熊本地震被災支援「学費減免」を申請します。　□ はい　□ いいえ
年　月　日
※学生㊞と保証人㊞は異なる印鑑を押してください
本人氏名　印
保証人氏名　印
添付書類
□　罹災証明書または被災証明書

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