参加申込書等様式（PDF：219KB）

（様式第１号）
平成
年
月
日
京丹後市長三崎政直様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
参加申込書
京丹後市立病院クレジットカード納付に係る指定代理納付者選定プロポーザルについて、
下記のとおり参加申込みします。
なお、プロポーザル実施要領の６．参加資格要件を全て満たすものです。
１．業務名京丹後市立病院クレジットカード納付に係る指定代理納付業務
２．添付書類様式第２号、決算関係書類及び納税証明書
【担当者】所属部署
担当者名
電話番号
FAX 番号
e-mail
（様式第２号①）
１．参加申込者の概要
（１）商号又は名称
（２）代表者職氏名
（３）所在地
（４）設立年月日
（５）経歴・沿革
（６）資本金
役
（７）従業負数
員
正社員（又は専従者）
名
パート・アルバイト等
名
（８）加盟店数及び病院の加盟店数（平成２８年４月末現在）
（９）京丹後市直近の
の支店又は営業所
所在地
（１０）業務内容
名
（様式第２号②）
２．導入実績（導入時期が、直近のものから順番に記入してください。）
（病床１７０床以上の病院を記入すること。）
（１）自治体病院の導入実績
病
院名
契
約期間
備
考（病床数等）
契
約期間
備
考（病床数等）
契
約期間
備
考（病床数等）
（２）公的病院の導入実績
病
院名
（３）京都府内の民間病院の導入実績
病
院名
※欄が不足する場合には、別途、一覧表を添付してください。また、別紙として一覧表を提出
いただいてもかまいません。
（様式第２号③）
３．コンプライアンス体制について
※別紙として、資料を添付いただいてもかまいません。
（様式第３号）
平成
年
月
日
京丹後市長三崎政直様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
電話番号
質
問
書
京丹後市立病院クレジットカード納付に係る指定代理納付業務選定プロポーザルについて、
次の事項を質問します。
質問箇所※
質
問
事
※「実施要領（仕様書）○ページ○項目」等を記入すること。
（担当者）所属部署
担当者名
電話番号
FAX 番号
e-mail
項
（様式第４号）
平成
京丹後市長三崎政直
年
月
日
様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
電話番号
提
案
書
京丹後市立病院クレジットカード納付に係る指定代理納付業務について、提案書及び添付書
類を提出します。
なお、記載内容は事実に相違ありません。
１．業務名京丹後市立病院クレジットカード納付に係る指定代理納付業務
※契約書案を添付してください。
（様式第５号①）
（受付番号:
）
１．取扱いカード種類（ブランド名）及び手数料率
（１）取扱い可能なカード種類（ブランド名）及び手数料率を記入してください。
カード種類（ブランド名）
取扱可否（※１）
手数料率（※２）
VISA
％
MasterCard
％
JCB
％
American Express
％
その他
（
％
）
その他
（
％
）
その他
（
％
）
その他
（
％
）
※１取扱い可能・・・○
取扱い不可能・・・×を記入
（各ブランド発行カ―ドの決済業務の可否）
※２加盟店手数料率は、非課税で小数点以下第２位までで算定するものとする。
※欄が不足する場合には、別紙を添付してください。
（２）手数料の算出方法について記入してください。
※欄が不足する場合には、別紙を添付してください。
（様式第５号②）
（受付番号：
）
２．立替金の振込時期及び方法（※１）
（※１）立替金の締め日及び振込日について記入してください。また、振込情報の通知方法（い
つ、どのような内容が、どのような方法で）及び振込の方法について記入してください。
３．患者様支払方法（※２）
（※２）患者様、ご家族が可能な支払方法（１回払い・分割払い・リボ払い等）を記入してく
ださい。
（様式第５号③）
（受付番号：
）
４．導入までのスケジュール（※１）
（※１）契約から導入までのスケジュールを可能な限り詳細に記入してください。
５．カード決済端末機等導入費用及びその費用負担（※２）
（※２）複数業者と契約する場合のカード決済端末機設置の希望の有無、主幹事会社となった
実績の有無について記入してください。また、カード決済端末機、付属品・ロール紙
等の消耗品等の費用及びその負担についても記入してください。
（様式第５号④）
（受付番号：
６．案内板等の作成及びその費用負担（※１）
（※１）案内板等の作成及びその費用負担について記入してください。
７．情報セキュリティ及び個人情報保護の取扱い（※２）
（※２）情報セキュリティ及び個人情報保護の取扱いについて記入してください。
）
（様式第５号⑤）
（受付番号：
）
８．導入時のサポート体制及び費用負担（※１）
（※１）導入時のサポート体制及び費用負担について記入してください。
９．導入後のサポート体制及び費用負担（※２）
（※２）導入後における、カード決済端末機の故障、障害時のサポート体制及び費用負担につ
いて記入してください。
（様式第５号⑥）
（受付番号：
）
10. 契約後のカード決済端末機等の追加に係る費用負担（※１）
（※１）契約後にカード決済端末機等が追加で必要となったときの費用負担及び設置までの期
間について記入してください。
11. その他提案等（※２）
（※２）その他特筆すべきサービス等の提案がありましたら記入してください。

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