（様式１） 平成 年 月 日 商号または名称 部署名および担当者名 連絡先（℡・fax） 質 問 書 「平成28年度 米政第１号 米原市庁舎等整備基本計画策定業務」について、次の項目を質問し ます。 質問項目 質問内容 注）記入欄が不足する場合は、複写して作成してください。 （様式２） 公募型プロポーザル参加申込書 平成 米 原 市 長 年 月 日 様 所 在 地 商号または名称 代表者職・氏名 ㊞ 業務名 平成28年度 米政第１号 米原市庁舎等整備基本計画策定業務 米原市が実施する平成28年６月22日付け公募型プロポーザル実施要項による下記業務に係る公 募型プロポーザルについて、実施要項および関係書類に示された条件等を承知の上、プロポーザル への参加を申し込みます。なお、本申込書および添付書類の全ての記載事項について事実に相違な いことを誓約します。 この誓約に違反があった場合は、下記業務のプロポーザルの提案、見積り等が無効になることに ついて異議はありません。 記 業務名 平成 28 年度 米政第１号 米原市庁舎等整備基本計画策定業務 添付書類 ① 業務実績調書【様式３】 ② 業務実施体制調書【様式４】 ③ 管理技術者調書【様式５】 ④ 企画提案書【任意様式】 ⑤ 業務工程表【任意様式】 ⑥ 参考見積書【任意様式】 （様式３） 業 務 実 績 調 書 業務名 発注者 業務概要 業務場所 ※１ 過去15年以内の実績を記入してください。 ２ 記入欄が不足する場合は、複写して作成してください。 ３ 業務委託契約書、仕様書の写しを添付してください。 契約期間 請負金額 （千円） （様式４） 業 務 実 施 体 制 調 書 氏名･所属･役職 管理技術者 氏名 所属 役職 照査技術者 担当者Ａ 年 資格 実務経験年数 役職 資格 氏名 実務経験年数 氏名 年 年 資格 実務経験年数 所属 役職 担当する業務内容 実務経験年数 氏名 所属 （一級建築士） 所属 役職 担当者Ｂ 実務経験年数･資格 年 資格 ※１ 配置を予定している者全員について記入してください。 ２ 記入欄が不足する場合は、複写して作成してください。 ３ 配置技術者確認書類（管理技術者、照査技術者および一級建築士）として、｢資格を確認 できる書類｣および「雇用関係の確認できる書類」を添付してください。 （様式５） 管 理 技 術 者 調 書 氏 名 所 属 役 職 （発注者、業務名、業務内容、担当業務、特徴的な取組等） （発注者、業務名、業務内容、担当業務、特徴的な取組等） 主な実績 （発注者、業務名、業務内容、担当業務、特徴的な取組等） その他の経歴 表彰等
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