上記があったので調査の結果適正であるので奥書進達します

平成
年
月
日
総務部長様
申請人
都道
府県
第
宗務所第
寺
院
寺
1.履
族
教区第
番
印
○
寺族
年
金
申
請
書
歴
(1)生年月日
年
月
日生
(2)准教師補任
年
月
日
(3)年
満
齢
年
か月
2.添付書類
(1)戸籍抄本（配偶者の除籍明記のもの）
(2)准教師補任の写（紛失したときは紛失届）
(3)送金先通知書
都道
第
府県
保証人
寺
住職
院
番
印
○
（注）(1)保証人は、前住職僧籍所在寺院の住職又は教師である責任役員とする。
(2)保証人の印鑑は、必ず宗務庁へ登録した印鑑を使用する。
宗務所記入欄
申請
受付№
上記届出があったので調査の結果
適正であるので奥書進達します
（宗務所長氏名）
受付日
．
．
進達日
．
．
印
□
対照
送金額
円
振替・為替
現金・書留
送金
年月日
．
．
賦課僧籍責役印
平成
総
務
部
御
年
月
日
中
（年金受給者）
宗務所第
教区第
氏
寺族年金
寺院
都道
第
府県
番
名
㊞
送金先通知書
下記の金融機関に送金をお願いいたします。
〒
住
所
℡
口座名義人
－
(
)
フリガナ
氏
名
①
銀
行
信用金庫
農
協
銀
行
信用金庫
農
協
(
)
本店
１
種目２
支店
(
普通
その他
)
口座番号
②
通帳記号
通帳番号
ゆうちょ銀行
※ 指定できる金融機関は銀行、信用金庫、信用組合、農協、労働金庫およびゆうちょ
銀行（他金融機関からの振込口座）です。どちらか一つをご指定ください。
※ 口座名義人は受取人に限ります。
※ 上記内容を確認できる通帳のコピーを貼付した場合は、①または②の記載は不要で
す。
記入見本
平成
00 年 00 月 00 日
【申請人（受給者）の資格】
総務部長様
① 前住職の配偶者であること
② 准教師であること
③ 年齢が満６５歳以上であること
申請人
④ 寡婦であること
東
以上、全ての条件が満たされている寺族に限ります。
都道
府県
京
第
曹
宗務所
寺
院
洞
寺
1.履
0
第
00
年
第
0000
洞
花
子
曹
寺族
族
教区
金
申
請
印
○
書
印鑑の指定なし
歴
(1)生年月日
昭和 00 年
00 月
00 日
(2)准教師補任
平成 00 年
00 月
00 日
(3)年
番
齢
満
00 年
00 か月
2.添付書類
(1)戸籍抄本（配偶者の除籍明記のもの）（各自治体で発行の戸籍謄本を添付）
(2)准教師補任の写（紛失したときは紛失届）（紛失届は見本を参考に記入のうえ添付）
(3)送金先通知書（申請人の個人の金融機関口座を記入のうえ添付）
保証人
東
都道
第 0000 番
府県
京
曹
洞
寺
住職
院
曹
洞
太
郎
印
○
【保証人については、下記の注意（１）（２）を必ずご確認ください】
（注）(1)保証人は、前住職僧籍所在寺院の住職又は教師である責任役員とする。
宗務庁登録印
(2)保証人の印鑑は、必ず宗務庁へ登録した印鑑を使用する。
宗務所記入欄
申請
受付№
上記届出があったので調査の結果
適正であるので奥書進達します
（宗務所長氏名）
受付日
．
．
進達日
．
．
印
□
対照
送金額
円
振替・為替
現金・書留
送金
年月日
．
．
賦課僧籍責役印
総
務
部
御
平成 00 年 00 月 00 日
記入見本
中
（年金受給者）
京
都道
第 0 宗務所
府県
第 00 教区第 0000 番
氏
寺族年金
名
曹
曹
洞
花
寺院
東
洞
子
㊞
送金先通知書
提出する申請書と同じ印にて
下記の金融機関に送金をお願いいたします。
〒 105 － 8544
住
所
口座名義人
口座名義人は
東京都港区芝２－５－２
℡ 03
フリガナ
(3454 )
5412
ソウトウ
ハナコ
曹
花
受取人本人に
限ります。
氏
名
洞
子
①
○
銀
行
信用金庫
農
協
○
銀
行
信用金庫
農
協
(
口座番号
本店
○
○
支店
１
２
種目
)
普通
その他
(
0
1
2
3
4
)
5
6
②
通帳記号
通帳番号
ゆうちょ銀行
※ 指定できる金融機関は銀行、信用金庫、信用組合、農協、労働金庫およびゆうちょ
銀行（他金融機関からの振込口座）です。どちらか一つをご指定ください。
※ 口座名義人は受取人に限ります。
※ 上記内容を確認できる通帳のコピーを貼付した場合は、①または②の記載は不要で
す。

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