第１０号様式別紙（第１３条関係） ※前回の申込みから内容が変わったところのみ記入してください。 ただし、太枠内は変更の有無にかかわらず必ず記入してください。 連 絡 先 自宅電話 申請者 携帯電話 世帯要件 １ 若年夫婦世帯 ２ 子育て世帯 婚姻届出日 新住居への 転入・転居日 年 月 日 年 月 日 最新の住民税所得証明書の記載額 フリガナ 氏名 続柄 生年月日 本人 世 帯 の 概 要 世帯人数計 年齢 所得金額 （円） 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 人 世帯の合計所得金額 うち未就学児の人数 人 本人 １ 三郷町内 ２ 奈良県内 ３ 奈良県外 配偶者 １ 三郷町内 ２ 奈良県内 ３ 奈良県外 前住所地 備考 ※補足などがあれば記入 裏面 （〒 − ） 住所 住戸番号 建物の名称 建物の構造 建築確認年月日 （ ）階建 １ 木造 ２ 非木造 昭和 ･ 平成 年 月 日 住戸専有面積 ㎡ 間取り （〒 − ） 住所 フリガナ 貸主 氏名・名称 電話番号 住 宅 の 概 要 （〒 − ） 住所 管理者 フリガナ ※貸主と異なる 場合のみ記入 氏名・名称 電話番号 賃貸借契約日 フリガナ 借主（契約者）氏名 家賃等 家賃 円 共益費 円 駐車場使用料 円 その他費用 円 計 円 ※割引家賃が適用されている 場合は、その額を記入して下 さい。
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