様式第１号
年
月
日
羽曳野市長 様
申請者 住 所 羽曳野市
氏 名
電 話
羽曳野市重度身体障害者住宅改造事業助成金交付申請書
羽曳野市重度身体障害者住宅改造事業助成金の交付を受けたいので、羽曳野市重度身体障害者住宅
改造事業助成金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。
１ 交付申請金額
金
円
２ 介護保険の利用について
申請者本人は、介護保険住宅改修を受けられたことはありますか。
はい（
年
３ 添 付 書 類
月
日） ・ 申請中
・ いいえ
（各一部）
見積書、事業計画書、工事箇所の図面、施行前の現場写真、
（借家の場合は、所有者の承諾書）
４ 申請者と生計を一にする家族全員の氏名等
氏
名
個人番号
生年月日
続柄
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日