自 己 情 報 開 示 請 求 書 年 岩倉市長 月 日 殿 請求者 氏 名 住所又は居所 電 話 番 号 岩倉市個人情報保護条例第17条第1項の規定により、次のとおり自己情報の開示を請求します。 開 示 請 求 す る自 己 情 報 の 内 容 開 示 の 実 施 方 法 □閲覧 □視聴又は聴取 □写しの交付(□送付) ※ 請 求 者 の 確 認 □運転免許証 □旅券 □その他( ) 請求者が未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の場合は、 次の欄にも記入してください。 開 示 の 対 象 と な る本人の氏 氏 名 名 所 及 び 住 所 住 □未成年者の法定代理人 本 人 と の 関 係 □成年被後見人の法定代理人 □本人の委任による代理人 ※法 定 代 理 人 又 は 本 人 の 委 任 に よ る 代 理 人 であることの確認 (注) □戸籍謄本 □その他( □委任状 ) 1 □のところは、該当するものにレ印を付けてください。 2 本人が、開示請求をする場合は、運転免許証、旅券その他これらに類するものを係員に 提示してください。 3 本人に代わつて法定代理人又は本人の委任による代理人が開示請求をする場合は、当該 代理人に係る2に掲げるものを係員に提示し、戸籍謄本、委任状等の当該代理人の権限を 証する書面を添付してください。 4 本人の委任による代理人は、自己を本人とする保有特定個人情報に限り請求することが できます。 5 ※印の欄は、記入する必要がありません。
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