別記様式　第９号
浄化槽廃止報告書
平成　年　月　日
奈良県中和保健所長　様
報告者住所
氏名
㊞
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号
浄化槽の使用を廃止したので報告します。
設
置
場
所
処
理
能
力
奈良県高市郡明日香村大字
人槽
設置届年月日
平成
年
月
日
廃 止 年 月 日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
廃
止
理
由
公共下水道に接続
※備考
確認通知書
施　設　名　(　）
台帳手入れ済み　印

PDF版 - 明日香村

管継手工調書 種 別 形状寸法 単位 数量 単価 金額(円) 備考 個 水道水

滋賀県

神奈川県

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（別記様式2） （単位：トン） 年 月 （注）品目毎に別葉とし、いずれかわかるよ

第3号様式の2（第 10 条関係） 建築物環境計画書 建物番号 1 特定建築