別記様式（第３条関係）
利用者負担額減免申請書
平成　年　月　日
熊本市長（宛）
申請者住所
申請者氏名
印
児童との続柄
電　話　（　－　）
利用者負担額の減免につき次の事項を記入して申請します。
児童コード
施設名
児童氏名
児童の生年月日
年
月
日
（減免申請理由）
減免決定調書
課長
補佐
下記のとおり決定してよろしいか。
係長
担当
減免　：　要　・　否　・　変　・　解
（理由）
決　裁
起案日
：　：
決定日
：　：
減免措置
期　間
自　：　：
階層
減免率
％
至　：　：
受付
入力
収納
申請前額
円
減免額
円
決定額
円
支弁